Optimal Strategy for Complete Revascularization in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease: A Network Meta-Analysis.

Una coronaropatia multivasale è presente con una frequenza tra il 30% e il 50% nelle varie casistiche di pazienti STEMI e NSTEMI^[1]Sorajja P, Whisenant B, Hamid N, et al. TRILUMINATE Pivotal Investigators. Transcatheter repair for patients with tricuspid regurgitation. N Engl J Med 2023;388:1833–1842. … Continua a leggere. Benchè la maggior parte degli studi indichino la superiorità di una strategia di rivascolarizzazione completa, permangono degli interrogativi che non hanno ancora una risposta: soprattutto non è chiaro se la guida debba essere angiografica o funzionale (FFR) e se sia preferibile una rivascolarizzazione immediata piuttosto che una a stadi (“staged”). La meta-analisi ha incluso 26 studi randomizzati e arruolato 15.902 pazienti seguiti mediamente per 25 mesi. I MACE (mortalità per ogni causa, infarto miocardico, rivascolarizzazione) sono stati ridotti da una rivascolarizzazione completa versus il trattamento della sola lesione colpevole, indipendentemente dalla sua esecuzione immediata (risk ratio -RR-: 0.48; 95% CI: 0.36-0.64) o “staged” (RR: 0.65; 95% CI: 0.52-0.82). Il risultato non mutava sia in presenza di “guida angiografica” 0.56 (RR: 95% CI 0.44-0.73) o “funzionale” (RR 0.61, 95% CI 0.47-0.78, Figura pannello A). Una rivascolarizzazione immediata è gravata da meno MACE rispetto a una rivascolarizzazione “staged” (RR: 0.74; 95% CI: 0.56-0.97), ma il risultato è influenzato dal peso degli infarti procedurali (che ovviamente non possono essere diagnosticati se la rivascolarizzazione è immediata); eliminandoli si perde la significatività statistica nel confronto (RR: 0.65; 95% CI:0.36-1.16). Non è stata osservata alcuna differenza nei MACE tra rivascolarizzazione con guida angiografica o funzionale (RR 0.93,95% CI 0.69-1.27). Inoltre, non vi era alcuna interazione tra queste strategie (il confronto tra rivascolarizzazione a guida angiografica o funzionale era indipendente dal timing della rivascolarizzazione completa). Lo studio mostra che una rivascolarizzazione funzionale non offre alcun beneficio addizionale rispetto a quella a guida angiografica (Figura, pannello B) sulla base dello studio randomizzato FLOWER-MI^[2]Puymirat E, Cayla G, Simon T, et al. Multivessel PCI guided by FFR or angiography for myocardial infarction. N Engl J Med. 2021;385:297–308. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2104650., il più ampio trial sinora condotto su questa problematica. Infatti, non bisogna dimenticare che in fase acuta di STEMI, anche i vasi non colpevoli e distretti periferici sono vasocostretti, comportando così un incremento di FFR (e quindi una sottostima della severità delle stenosi). Inoltre, alcune lesioni sui vasi non-culprit sono vulnerabili e quindi potenziali fonti di recidive infartuali in altra sede. Va ricordato infine che lo studio più ampio al riguardo, il COMPLETE trial (i cui risultati hanno influenzato le Linee Guida) è stato condotto utilizzando l’angiografia come guida alla rivascolarizzazione delle lesioni nonculprit.