Partial cardiac denervation to prevent postoperative atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. The PCAD-POAF randomized clinical trial

Il sistema nervoso  autonomo  cardiaco  è composto da gangli e nervi che si trovano nel tessuto adiposo epicardico, soprattutto a livello del solco interatriale di Waterston e nel “legamento di Marshall”, un ripiegamento del pericardio, descritto da John Marshall nel 1850, contenente la vena di Marshall che drena nel seno coronarico e filamenti nervosi avvolti nel grasso, e decorre sopra l’auricola lateralmente alle vene polmonari superiori. Queste strutture nervose possono essere l’origine di alcune aritmie atriali e possono giocare un ruolo patogenetico nella fibrillazione atriale^[1]Kim DT, Lai AC, Hwang C, et al. The ligament of Marshall: a structural analysis in human hearts with implications for atrial arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2000;36:1324-1327. … Continua a leggere. L’ipotesi alla base di questo lavoro è che tagliando il legamento di Marshall e il grasso epicardico a livello del solco di Waterston si possa ridurre il rischio di fibrillazione atriale post-operatoria (POAF). Lo studio randomizzato è stato condotto in un solo centro, il Fuwai Hospital di Beijing in Cina. Sono stati arruolati 430 pazienti sottoposti a intervento isolato di bypass aortocoronarico (CABG) elettivo, senza storia di AF o trattati con antiaritmici (escluso betabloccanti che venivano assunti da tutti i pazienti se non controindicati) con età media di 62 anni, il 39.5% con esiti di infarto miocardico, il 47% rappresentato da diabetici. Di questi, 215 sono stati assegnati all’intervento di CABG associato alla denervazione cardiaca parziale (“intervention group”) mentre in 215 è stato eseguito solo il CABG (“control group”). Tutti i pazienti sono stati monitorizzati con ECG dinamico da 1 ora dopo l’intervento al sesto giorno del post-operatorio.L’endpoint a 6 giorni, rappresentato dall’insor- genza di POAF, di durata > 30 sec., si è verificato con minore frequenza nell’“intervention group” (39 pazienti, pari al 18.1%) che nel “control group” (68 pazienti, pari al 31.6%) con una risk ratio = 0.57 (95% CI, 0.41-0.81) (Figura). Il burden di AF tra 0 and ≤6 minuti è stato osservato nel 2.3% del “control group” e nello 0.9% dell’“intervention group”, tra >6 min and ≤6 nel 17.7% del “control group” vs il 10.2% dell’“intervention group” e tra >6 h e ≤24 h nel 10.7% del “control group” vs il 5.1% dell’“intervention group”. La durata media della degenza è stata di 6.8 giorni nell’“intervention group” vs 7.3 giorni nel “control group” (P=.09). I costi sono risultati ridotti nell’”intervention group”. Gli Autori concludono che nei pazienti operati di CABG una denervazione cardiaca parziale (ottenuta resecando il legamento di Marshall e il grasso del solco interatriale di Waterston) riduce il rischio di fibrillazione atriale post- operatoria.