Possible digoxin-related toxic effects in a patient.

Un paziente sulla settantina, iperteso, in terapia giornaliera con digossina 0.125 mg, 50 mg di losartan e 20 mg di furosemide per scompenso cardiaco, giunge al Pronto Soccorso per una sintomatologia caratterizzata da nausea, stanchezza, inappetenza e peso toracico. All’ingresso l’elettrocardiogramma è quello riportato in Figura 1.

Qual è la causa più probabile dell’aritmia mostrata dal tracciato? Quale indagine va effettuata?

Si tratta di una tachicardia atriale a una frequenza di 150 bpm con una conduzione AV variabile (2:1 e 3:1). Si distingue dal flutter atriale per una frequenza minore (per il flutter circa 300 bpm). Il tratto ST ha un aspetto “scavato” (“scooped”) e il QT è corto (320 msec). I dati di laboratorio hanno mostrato ipopotassiemia (3.1 mEq/L) e ipomagnesiemia (1.7 mg/dL). La creatinina era elevata a 1.63 mg/dL (GFR di 30 mL/min/1.73m2, paziente monorene) così come la digossinemia (2.46 ng/mL). Il paziente è stato trattato con terapia di supporto ed è stato dimesso dopo pochi giorni in buone condizioni. Il caso presentato si presta alle seguenti osservazioni:

• le alterazioni della ripolarizzazione (QT corto e ST “scavato”) non sono indicativi di tossicità digitalica, perchè presenti anche in pazienti con livelli ematici nel range terapeutico;
• la digitale inibisce la pompa sodiopotassio e aumenta il calcio intracellulare, determinando sia un aumento della contrattilità che un aumentato automatismo, provocando “post-depolarizzazioni” tardive. Le aritmie più frequenti sono: tachicardia atriale, extrasistolia ventricolare e tachicardia ventricolare bidirezionale;
• l’aumento del tono vagale provocato dalla digitale porta a soppressione del ritmo sinusale e a ritardo nella conduzione atrio-ventricolare. 

La digitale è attualmente meno utilizzata che in passato, anche se il suo impiego non è infrequente nei pazienti scompensati in fibrillazione atriale. Da notare che il range terapeutico dei livelli di digossinemia è stato ridotto da 0.8-2.0 ng/mL (come purtroppo ancora riportato dal maggior numero dei laboratori) a 0.5-0.9 ng/mL, perchè questi livelli ridotti si associano a un miglior risultato clinico^[1]Goldberger ZD, Goldberger AL. Therapeutic ranges of serum digoxin concentrations in patients with heart failure. Am J Cardiol. 2012;109:1818-1821. doi:10.1016/j.amjcard.2012.02.028.; Ziff OJ, Lane … Continua a leggere. Questa osservazione deriva dal Digoxin Investigation Group trial nel quale 3.365 in terapia cronica con digitale sono stati randomizzati alla continuazione del farmaco o a placebo^[2]Ahmed A, Gambassi G, Weaver MT, et al. Effects of Discontinuation of Digoxin versus Continuation at Low Serum Digoxin Concentrations in Chronic Heart Failure. Am J Cardiol. 2007;100:280–284. … Continua a leggere. A una mediana di circa 40 mesi di follow-up, i pazienti che avevano continuato la digossina e avevano basse concentrazioni (0.5–0.9 ng/ml), avevano una mortalità per ogni causa ridotta rispetto ai pazienti con concentrazioni più elevate del farmaco (≥1.0 ng/ml) e a quelli che lo avevano sospeso (Figura 2). La tossicità della digossina è aumentata dalla presenza di ipopotassiemia e ipercalcemia. Va posta attenzione alla funzione renale, soprattutto nel paziente anziano, visto lo stretto range terapeutico.