Prognosi a lungo termine dopo arresto cardiaco extraospedaliero nei pazienti che sopravvivono alla fase acuta.

Inquadramento

La sopravvivenza dei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) è piuttosto modesta e solo circa la metà riesce a superare la fase ospedaliera ed essere dimessa in vita ^[1]Yan S, Gan Y, Jiang N, et al. The global survival rate among adult out-of-hospital cardiac arrest patients who received cardiopulmonary resuscitation: a systematic review and meta-analysis. Crit … Continua a leggere. Tra i fattori che determinano un buon esito, importanti sono la prontezza delle manovre di rianimazione, l’età del paziente, il tipo di ritmo che ha scatenato l’arresto e la cura ospedaliera ricevuta ^[2]Chan PS, McNally B, Tang F, Kellermann A; CARES Surveillance Group. Recent trends in survival from out-of-hospital cardiac arrest in the United States. Circulation. 2014;130(21):1876-1882. … Continua a leggere. Mancano informazioni, tuttavia, sia sull’outcome che sui fattori prognostici a lungo termine, in particolare oltre il primo anno di follow-up, nei pazienti che riescono a sopravvivere alla fase acuta.

Lo studio in esame

Gli autori hanno effettuato una meta-analisi di studi che hanno incluso pazienti con OHCA, avendo come outcome primario quello di descrivere la sopravvivenza dalle dimissioni o da 30 giorni dopo l’evento indice per un tempo di follow-up superiore a 1 anno. A tal fine, utilizzando una tecnica statistica basata su un algoritmo iterativo, che ha permesso di ricostruire le curve di sopravvivenza secondo Kaplan Meier, hanno considerato 14 studi che hanno globalmente incluso 8.175 pazienti. Le percentuali di sopravvivenza sono state dell’82% a 3 anni, 77% a 5 anni e 57.5% a 15 anni. Le differenze osservate tra i pazienti che avevano uno “shockable rhythm” come causa dell’OHCA, rispetto a chi non lo aveva sono descritte nella Tabella. Considerando gli studi che hanno iniziato il follow-up dal ricovero ospedaliero (n=6 per un totale di 3.385 pazienti) la sopravvivenza è risultata molto inferiore: 32.6% a 5 anni e 28.2% a 10 anni.

Take home message

La sopravvivenza a 10 anni dei pazienti dimessi dopo un episodio di OHCA è compresa tra il 62% ed il 64%. È necessaria ulteriore ricerca clinica per migliorare l’outcome di questi pazienti.

Interpretazione dei dati

Nella discussione gli autori sottolineano, come punti di forza dello studio, l’aver incluso studi abbastanza recenti (a partire dal 2005) e con un rischio di “bias” basso o moderato. Inoltre, l’aver utilizzato per l’analisi le curve di Kaplan Meier ricostruite assicura una maggiore attendibilità dei risultati. Tuttavia le limitazioni derivano dall’impossibilità di correggere i dati per variabili confondenti, quali l’età, le modalità di rianimazione, l’utilizzo di dispositivi di supporto, l’assenza di dati sulle condizioni neurologiche dei pazienti alla dimissione, e il loro impatto sulla sopravvivenza. Questi pazienti, riferiscono gli autori dello studio, rappresenterebbero, tuttavia, non più del 15% dei pazienti dimessi vivi ^[3]Chocron R, Fahrenbruch C, Yin L, et al. Association between functional status at hospital discharge and long-term survival after out-of-hospital-cardiac-arrest. Resuscitation. 2021; 164:30-37. … Continua a leggere. Pur in assenza di un gruppo di controllo, l’outcome dei pazienti dimessi per OHCA sarebbe sovrapponibile a quello dei pazienti usciti dalle Unità di Terapia Intensiva, ma inferiore rispetto a quella delle casistiche più recenti dei pazienti STEMI^[4]Watanabe N, Takagi K, Tanaka A, et al. Ten-year mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2021;149:9-15. doi:10.1016/ j.amjcard.2021.03.008..

L’opinione di Enrico Baldi

Divisione di Cardiologia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo

La meta-analisi recentemente pubblicata su JAMA Cardiology si concentra su un aspetto spesso poco approfondito riguardo ai pazienti vittima di arresto cardiaco extra-ospedaliero, ossia la sopravvivenza a lungo termine. L’Utstein-style^[5]Perkins GD, Jacobs IG, Nadkarni VM, et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: Update of the Utstein resuscitation registry templates for out-of-hospital cardiac arrest: … Continua a leggere, ossia le linee guida con cui viene suggerito a livello mondiale di raccogliere i dati relativi a questi pazienti, raccomanda di considerare come outcome la sopravvivenza alla dimissione o a 30 giorni dall’evento, mentre la sopravvivenza a più lungo termine è considerata opzionale in quanto viene riconosciuta la difficoltà a raccogliere questo tipo di dato. Tuttavia, negli anni, alcuni Registri di Arresti Cardiaci extra-ospedalieri hanno accettato questa sfida, effettuando il follow-up dei pazienti anche a distanza di diversi anni, e il merito di Amacher e colleghi è quello di aver messo insieme questi dati, per un totale di 16.933 pazienti. Il dato, sicuramente più importante, che emerge da questo studio è come i pazienti che vengono dimessi dall’ospedale hanno una mortalità non trascurabile negli anni successivi, che porta a sopravvivere, già solo a 3 anni dall’evento, tre-quarti dei pazienti dimessi vivi. Gli autori evidenziano come questo tipo di mortalità nel lungo periodo sia sovrapponibile alle popolazioni di pazienti sopravvissuti a un infarto miocardico acuto e uno stroke, mentre appare essere più alta rispetto a quanto evidenziato per i pazienti con STEMI. Alcuni studi effettuati in diversi parti del mondo^[6]Andrew E, Nehme Z, Wolfe R, Bernard S, Smith K. Long-term survival following out-of-hospital cardiac arrest. Heart. 2017. doi:10.1136/heartjnl-2016-310485.^[7]Lindner T, Vossius C, Mathiesen WT, Søreide E. Life years saved, standardised mortality rates and causes of death after hospital discharge in out-of-hospital cardiac arrest survivors. Resuscitation. … Continua a leggere, tra cui uno italiano recentemente realizzato analizzando i dati del Registro degli Arresti Cardiaci della Regione Lombardia^[8]Baldi E, Compagnoni S, Buratti S, et al. Long-Term Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: An Utstein-Based Analysis. Front Cardiovasc Med. 2021;8:764043. doi:10.3389/fcvm.2021.764043., hanno confermato come i pazienti dimessi vivi dall’ospedale dopo un arresto cardiaco abbiano uno Standardized Mortality Ratio (SMR), ossia un rischio di mortalità rispetto alla popolazione generale, più alto almeno nei primi anni di follow-up. Questa evidenza sottolinea come i pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco extraospedaliero rappresentino una sottocategoria di pazienti, fortunatamente sempre più presenti nelle Cardiologie italiane, che meritano un approccio personalizzato anche nel follow-up. Nella discussione della metanalisi viene sottolineato come sia possibile che questo tipo di riscontro possa essere dovuto al fatto che, tra coloro che sono stati conteggiati come “dimessi vivi dall’ospedale”, rientrino anche coloro che avevano, alla dimissione, un cattivo outcome neurologico, che rappresenta un noto predittore di mortalità nel follow-up. Tuttavia, i dati italiani prima citati, hanno evidenziato come la mortalità dei pazienti dopo un arresto cardiaco extra-ospedaliero, valutata in un follow-up fino a 5 anni, sia non trascurabile anche tra coloro che sono stati dimessi vivi con un outcome neurologico buono od ottimo. Un altro aspetto che merita di essere sottolineato è l’evidenza di una sopravvivenza nettamente minore dei pazienti con primo ritmo non-defibrillabile rispetto ai pazienti con primo ritmo defibrillabile. Il ritmo di presentazione nell’arresto cardiaco è noto essere un predittore di sopravvivenza, sia per quanto riguarda il ritorno della circolazione spontanea, sia per la sopravvivenza all’arrivo in ospedale, che per la sopravvivenza alla dimissione. I dati di questa metanalisi, ribadendo alcune evidenze emerse recentemente su questo tema^[9]Baldi E, Compagnoni S, Buratti S, et al. Long-Term Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: An Utstein-Based Analysis. Front Cardiovasc Med. 2021;8:764043. doi:10.3389/fcvm.2021.764043., confermano come il ritmo defibrillabile si mantenga un predittore di sopravvivenza anche nel lungo termine, sottolineando come possa rappresentare, insieme ad altri predittori in una valutazione multi parametrica, uno strumento utile per la stima delle chance di sopravvivenza a lungo termine del pazienti, che ancora rappresenta una delle sfide più affascinanti e più difficili nel mondo della Rianimazione Cardio-Polmonare.