Qual è il vantaggio offerto da una strategia IVUS guidata nella PCI complessa?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

L’utilità dell’ecografia intravascolare (IVUS) nelle procedure di PCI, soprattutto in quelle complesse, è ampiamente documentata e ribadita nelle Linee Guida^[1]Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87–165. doi:10.1093/eurheartj/ehy394: il suo utilizzo permette, infatti, una migliore stima delle dimensioni del vaso da trattare, un più accurato impianto dello stent, una più rapida e attendibile valutazione di eventuali complicanze^[2]Zhang J, Gao X, Kan J, et al. Intravascular ultrasound versus angiography-guided drug-eluting stent implantation: the ULTIMATE trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72:3126–3137. … Continua a leggere. Tuttavia, non è noto quale sia l’effettivo utilizzo nel mondo reale di questa tecnica, la variabilità di uso tra ospedale e ospedale, le conseguenze sull’outcome dei pazienti (in particolare mortalità e necessità di reintervento) nelle procedure in cui venga o non venga utilizzata.

Lo studio in esame

Gli Autori hanno utilizzato il registro PCI dello stato di New York per individuare 44.305 pazienti con PCI complessa^[3]Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87–165. doi:10.1093/eurheartj/ehy394., effettuata tra il dicembre 2013 e il novembre 2018. La definizione includeva tutte le condizioni che rendono difficoltoso l’impianto di stent o che necessitano di più stent (biforcazioni, occlusioni croniche, tronco comune non protetto, lesioni lunghe, ristenosi intrastent, lesioni calcifiche, multivasali). Di questi 44.305 pazienti con PCI complesse, 6.174 (13.9%) hanno avuto procedure eseguite con guida IVUS. L’utilizzo di IVUS è aumentato progressivamente nel tempo passando dal 13.4% nel 2014 al 16.5% del 2018, ma solo nei 31 dei 66 ospedali partecipanti al registro l’IVUS veniva utilizzato in >5% delle PCI complesse. I pazienti nel gruppo IVUS avevano più frequentemente FE normale, malattia del tronco comune o della discendente anteriore, meno vasi piccoli o tortuosi rispetto ai pazienti senza guida IVUS. L’outcome dei pazienti nei due gruppi è stato confrontato utilizzando tecniche di aggiustamento statistico e il propensity score matching (che ha incluso 6.170 coppie). A un follow-up mediano di 2.5 anni, i pazienti trattati con IVUS avevano una minore mortalità e rivascolarizzazione del “vaso target” (vedi tabella). Un risultato analogo è stato osservato nelle coppie di pazienti “propensity matched”.

Take home message

L’utilizzo dell’IVUS durante PCI complesse rimane tuttora basso, anche se in crescita lenta nel tempo, con ampia variabilità tra ospedale e ospedale. I pazienti, le cui procedure sono state guidate da IVUS, traggono un beneficio in termini di mortalità e di minore probabilità di nuova rivascolarizzazione sul “vaso target”.

Interpretazione dei dati

I dati del registro di New York indicano un impiego abbastanza modesto di IVUS, che è stato utilizzato in 1 procedura complessa ogni 7/8 affrontate, con ampie variazioni tra i diversi ospedali. Un confronto con la realtà italiana non possibile in quanto il registro GISE (dati 2021) non riporta una definizione di PCI complessa che possa permettere un paragone con i dati riportati in questo studio e i dati sull’utilizzo di IVUS sono considerati globalmente (8.300 su 147.436 PCI nel 2021, pari al 6.4% delle procedure). Tuttavia anche in Italia è presente un’ampia variabilità di utilizzo e: su 232 centri che hanno riportato dati relativi all’uso di IVUS durante PCI, 30 laboratori^[4]Gao XF, Ge Z, Kong XQ, et al. ULTIMATE Investigators. 3-year outcomes of the ULTIMATE trial comparing intravascular ultrasound versus angiography-guided drugeluting stent implantation. JACC … Continua a leggere (13%) hanno eseguito <5 procedure IVUS/anno mentre 74 laboratori (32% dei centri) hanno eseguito almeno 50 procedure IVUS/anno. I punti di forza della presente analisi consistono nell’aver riportato dati da una ampia casistica che ha permesso di verificare, in una popolazione di pazienti sottoposti a PCI complessa, non solo una differenza tra i due gruppi a vantaggio di IVUS per quanto riguarda la rivascolarizzazione del “vaso target”, ma anche una differenza significativa di mortalità. L’ovvio limite è rappresentato dal carattere osservazionale dello studio, soggetto quindi a un bias di selezione i cui effetti sull’analisi non sono sempre facilmente eliminabili con le tecniche di “aggiustamento” statistico. Gli studi randomizzati di confronto tra procedure “IVUS guidate” versus procedure “angio guidate” hanno arruolato popolazioni meno ampie, non riuscendo a mostrare, perciò, una differenza di mortalità tra le due strategie. L’ampio studio ULTIMATE^[5]Gao XF, Ge Z, Kong XQ, et al. ULTIMATE Investigators. 3-year outcomes of the ULTIMATE trial comparing intravascular ultrasound versus angiography-guided drugeluting stent implantation. JACC … Continua a leggere ha randomizzato 1.448 “all comers” con profilo di rischio minore rispetto alla popolazione arruolata nel registro di New York mostrando, a tre anni di follow-up, una differenza di “target vessel failure” a vantaggio della strategia IVUS guidata, mentre la mortalità globale (circa 1% /anno nei due gruppi) è apparsa simile nei due gruppi. Peraltro, in una meta analisi che ha incluso oltre 27.000 pazienti arruolati in 19 studi (di cui 10 randomizzati), è stata osservata una riduzione di mortalità cardiovascolare a favore della strategia IVUS guidata^[6]Darmoch F, Alraies MC, Al-Khadra Y, Moussa Pacha H, Pinto DS, Osborn EA. Intravascular ultrasound imaging-guided versus coronary angiography-guided percutaneous coronary intervention: a systematic … Continua a leggere.