Quali sono i risultati del trattamento percutaneo con mitraclip XTR dei pazienti con insufficienza tricuspidalica sintomatica?

Inquadramento

Il trattamento chirurgico dell’insufficienza tricuspidale (I.T.) isolata ha una alta mortalità, per cui l’utilizzo di dispositivi inseriti percutaneamente è divenuto progressivamente più frequente negli ultimi anni. La riparazione “edge to edge” con MitraClip fornisce risultati soddisfacenti, ma la presenza di un gap di coaptazione setto-laterale (CGS) ampio (>7.2 mm) ha sinora rappresentato un limite tecnico di questa metodica percutanea^[1]Besler C, Orban M, Rommel KP, et al. Predictors of procedural and clinical outcomes in patients with symptomatic tricuspid regurgitation undergoing transcatheter edge-to-edge repair. J Am Coll … Continua a leggere. Attualmente è a disposizione un modello di MitraClip (MitraClip XTR) con bracci più lunghi (12 mm) che potrebbero ovviare a questa limitazione, ma non ci sono tuttora dati su casistiche relativamente numerose.

Lo studio in esame

Gli Autori presentano una casistica di 50 pazienti (mediana età 80 anni, classe NYHA III-IV nel 98% e I.T. massiva/torrenziale nel 68% dei casi) sottoposti a impianto percutaneo di MitraClip XTR. La mediana di CGS risultava 8.1 mm. Sono state impiantate una mediana di 2 clip per paziente, nell’88% tra i lembi settale e anteriore. Un distacco del dispositivo a 30 giorni da un lembo si è verificato nel 6% dei casi senza embolizzazioni. I risultati nei tre gruppi sono descritti nella Tabella. All’analisi multivariata una ampiezza di CGS <8.4 mm era predittivo di una riduzione di I.T. a moderata o di grado minore.

Take home message

L’impianto di MitraClip XTR fornisce un trattamento efficace della I.T. sintomatica anche in pazienti con CGS più ampio di quanto riportato in precedenti casistiche, con un cut-off ideale di 8.4 mm per ottenere una riduzione della I.T. a moderata o di entità minore. Tutti i pazienti tuttavia (incluso quelli con CGS >8.4 mm) hanno migliorato la loro classe NYHA.

Interpretazione dei dati

Discutendo i risultati del manoscritto gli Autori osservano come le maggiori riduzioni del grado di I.T. dopo impianto di MitraClip XTR si sono ottenute nei pazienti con maggiore severità basale del rigurgito, mentre un ampio CGS comportava un minor grado di riduzione della I.T. Queste osservazioni si comprendono considerando la forma ellittica dell’orificio rigurgitante (Figura, da Ruf TF et al., modificata), in cui il CGS (cioè il gap setto-laterale) rappresenta la dimensione minore dell’ellissi, mentre il gap antero-posteriore rappresenta la dimensione maggiore. Entrambi i gap sono importanti nel determinismo della severità della I.T. Tuttavia, mentre un lungo gap antero-posteriore può essere ridotto dall’uso di più MitraClip, un gap setto-laterale molto ampio non può essere adeguatamente ridotto per l’impossibiltà di agganciare i lembi tricuspidalici. Infatti una I.T. di grado moderato o minore è stata ottenuta solo nel 33% dei pazienti con CGS >10 mm, contro il 60% dei pazienti con CGS <10 mm.

L’opinione di Antonio Mangieri

Cardio center, IRCCS istituto clinico Humanitas, Rozzano-Milano

I risultati mostrati nello studio sopramenzionato gettano le basi per il trattamento di anatomie con diverso grado di complessità. Grazie alle braccia maggiormente lunghe, la Triclip XTR permette di ottenere un grasping efficace dei lembi minimizzando il rischio di distacco e aumentando la visualizzazione ecografica durante la procedura. Inoltre, nuove evoluzioni della TriClip come la G4 XTW, grazie alla possibilità di effettuare un grasping indipendente con braccia più larghe, permetteranno di eseguire procedure su anatomie di varia natura e con verosimile miglioramento dei risultati. Tuttavia c’è da sottolineare che, nonostante le evoluzioni tecnologiche avutesi, pazienti con anatomia caratterizzata da larghi gap di coaptazione presentano ancora risultati subottimali quando trattati con TriClip (il 44% dei pazienti con gap di coaptazione >10 mm ha un’insufficienza residua di grado residuo massivo o torrenziale). Anche se i pazienti presentano apparentemente un miglioramento della loro classe NYHA, ciò rappresenta un monito per il trattamento di anatomie molto avanzate dal momento che potrebbero non avere benefici da una plastica percutanea al follow-up di lungo termine. In futuro, la disponibilità di ulteriori tecnologie percutanee potrà portare a un trattamento personalizzato. In particolare, la TriClip andrà destinata al trattamento di anatomie non avanzate dove sarà possibile ottenere risultati ottimali come dimostrato dallo studio di Ruf e colleghi. Rigorosi studi randomizzati su popolazioni più ampie come il TRILUMINATE Pivotal Trial riusciranno ulteriormente a chiarire quali sono i pazienti che si avvantaggeranno di più delle procedure di plastica tricuspidale con sistema TriClip rispetto alla corrente terapia medica.