Quanto è utile la TC coronarica prima di un intervento di TAVI?

Inquadramento

Le Linee Guida raccomandano l’esecuzione di una coronarografia prima di un intervento di TAVI, sia per individuare lesioni prossimali che necessitino di un trattamento percutaneo, sia per dirimere se in alcuni casi la migliore modalità di trattamento del paziente debba essere piuttosto la sostituzione valvolare^[1]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease: developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the … Continua a leggere. Uno studio angiografico, mediante tomografia computerizzata (CTA), è sempre effettuato prima dell’intervento per valutare l’anatomia dell’arco aortico e della valvola; non è noto se questa indagine possa essere anche utile per fornire informazioni adeguate sulla presenza di lesioni coronariche prossimali.

Lo studio in esame

Lo studio ha individuato, tra il 2015 e il 2021, 2.217 pazienti candidati a TAVI e senza precedente PCI (età media 79.2 anni, 53.4% maschi), sottoposti sia a CTA (con somministrazione e.v. di mezzo di contrasto a bassa osmolarità – da 60 mL a 140 mL) che a coronarografia invasiva prima della procedura per individuare la presenza di stenosi non significative (0-49%), di grado intermedio (tra il 50% e il 69%) e severo (≥70%). Una stenosi >50% del tronco comune era presente nel 7% dei pazienti, della discendente anteriore prossimale nel 29.2%, della circonflessa prossimale nel 20.5% e della destra prossimale nel 26.8% dei pazienti. Globalmente sono stati analizzati 9.785 tratti prossimali di vasi coronarici: la CTA mostrava una sensibilità del 90%, specificità del 92%, un valore predittivo positivo (PPV) del 74% e un valore predittivo negativo del 97% per l’individuazione di stenosi ≥50%. Considerando stenosi ≥70%, tali valori salivano al 91% per la sensibilità, 97% per la specificità, 83% per PPV e 99% per NPV. Per quanto riguardava la pervietà dei graft, la sensibilità era dell’86%, la specificità del 97%, il PPV dell’84% e il NPV del 98%. La concordanza intra-osservatore è stata del 97% e quella inter-osservatore dell’87%.

Take home message

L’angiografia con tomografia computerizzata, prima della TAVI, ha un elevato valore predittivo negativo per stenosi severe del tratto prossimale dei rami coronarici principali e si mostra, perciò, uno strumento utile per individuare una patologia prossimale severa prima della procedura.

Interpretazione dei dati

Il dato principale dello studio consiste nell’elevato valore predittivo negativo della CTA (97% per l’esclusione di stenosi ≥50%, 99% per l’esclusione di stenosi ≥70% e 98% per l’esclusione di graft occlusi). Questi risultati hanno un notevole valore clinico e pratico, in quanto permettono di escludere la presenza di lesioni prossimali in un ampio numero di pazienti consentendo di non eseguire la coronarografia invasiva prima della procedura di TAVI in oltre la metà dei pazienti (51.8% in questa ampia casistica). Il valore predittivo positivo rimane, invece, su percentuali più basse (74% per le stenosi ≥50%, 83% per le stenosi ≥70%, 84% per i graft occlusi) per lo più in conseguenza dell’effetto “blooming” prodotto dalle calcificazioni che non permettono un’adeguata valutazione del lume vasale: generalmente l’errore consiste in una sovrastima delle stenosi, che aumenta il numero dei falsi positivi. È stata riportata una maggiore accuratezza predittiva utilizzando la FFR associata alla TC coronarica, ma sono necessari ulteriori studi al riguardo^[2]Peper J, Becker LM, van den Berg H, et al. Diagnostic performance of CCTA and CT-FFR for the detection of CAD in TAVR work-up. J Am Coll Cardiol Intv. 2022;15(11):1140–1149. … Continua a leggere. L’esecuzione o meno della PCI in pazienti candidati a TAVI, con stenosi coronariche significative è un argomento tuttora controverso: una meta-analisi che ha incluso 4.110 pazienti TAVI, in cui è stata eseguita o meno una PCI pre-procedurale non ha mostrato differenze in mortalità sia a breve termine che a 1 anno, in presenza di un rischio significativo di bleeding nei pazienti sottoposti a PCI^[3]Altibi AM, Ghanem F, Hammad F, et al. Clinical outcomes of revascularization with percutaneous coronary intervention prior to transcatheter aortic valve replacement: a comprehensive meta-analysis. … Continua a leggere.

Editoriale: Efficacia della TAC coronarica nello screening della coronaropatia pre-intervento di impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI)

Mario Iannaccone – Divisione di Cardiologia, Dipartimento di Medicina, Ospedale “San Giovanni”, ASL Città di Torino; Luca Franchin – Dipartimento di Cardiologia, Azienda Sanitaria Universitaria Friuli Centrale di Udine

Con l’aumentare dell’invecchiamento della popolazione, la prevalenza della stenosi valvolare aortica severa su base degenerativa è destinata ad aumentare e, di conseguenza, anche il numero di pazienti candidabili a intervento di sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVI). Nella valutazione preintervento, per tale procedura è attualmente raccomandato lo screening di eventuale coronaropatia (CAD), sia perché spesso vi è una sovrapposizione tra le sintomatologie delle due patologie (angina o dispnea da sforzo come possibile equivalente anginoso), sia perché la prevalenza della CAD in questa popolazione si aggira intorno al 34% – 75% a seconda degli studi^[4]Danson E, Hansen P, Sen S, Davies J, Meredith I, Bhindi R. Assessment, treatment, and prognostic implications of CAD in patients undergoing TAVI. Nat Rev Cardiol. 2016;13(5):276–285.. Attualmente, il “gold standard” per la valutazione della CAD è rappresentato dalla angiografia coronarica (CA) che però ha lo svantaggio di richiedere l’ospedalizzazione del paziente oltre a esporlo a ulteriori rischi legati all’invasività della procedura e di rallentare il processo diagnostico-terapeutico. Allo stesso tempo, questi pazienti devono essere sottoposti a un’angio-TAC cardiaca per la pianificazione della procedura e la scelta della bioprotesi, rendendo possibile la concomitante valutazione dell’albero coronarico. Tuttavia, l’efficacia dell’utilizzo sistematico di questa strategia non è ancora stata dimostrata. Il lavoro di Kondoleon et al., presentato in questo numero di Journal Map, è una analisi retrospettiva condotta su 2.217 pazienti che andavano incontro a intervento di TAVI alla Cleveland Clinic (USA) tra il 2015 e il 2021 e che erano stati sottoposti ad angio-TAC pre-TAVI e successiva CA senza storia di precedenti interventi di rivascolarizzazione percutanea. Le immagini TAC delle coronarie sono state valutate da tre diversi medici radiologi in cieco, rispetto ai risultati della CA. Dopo un’analisi di 8.845 segmenti prossimali di coronaria, la capacità della TAC di identificare una stenosi maggiore o uguale del 70% è risultata avere una sensibilità del 91%, una specificità del 97% e un valore predittivo positivo del 83% con un valore predittivo negativo del 99%. Nei pazienti con storia di by-pass aorto-coronarico, la capacità della TAC di valutare la buona canalizzazione è risultata avere una sensibilità dell’86%, una specificità del 97%, un valore predittivo positivo dell’84% con un valore predittivo negativo del 98%. Dall’analisi degli eventi post TAVI entro l’anno, 14 pazienti (0.4%) è andato incontro a una rivascolarizzazione post intervento: 14.3% per STEMI, 21.4% per NSTEMI, 28.6% per angina stabile, 14.3% per migliorare la frazione d’eiezione e il 21.4% con by-pass aorto coronarico in concomitanza di reintervento chirurgico. Gli Autori concludono che l’angio-TAC coronarica nei pazienti candidati a TAVI si è dimostrata un ottimo strumento per lo screening della coronaropatia, soprattutto dei segmenti prossimali, con un alto valore predittivo negativo. Gli aspetti principali della ricerca possono essere così riassunti:

• nonostante la gestione clinica della CAD nei pazienti candidati a TAVI sia controversa, le Linee Guida raccomandano ancora lo screening pre-intervento^[5]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association … Continua a leggere;
• l’uso dell’angio-TAC coronarica è soprattutto utile in caso di bassa probabilità di CAD in virtù dell’alto valore predittivo negativo che va dal 91 al 100% a seconda degli studi;
• l’uso di tale metodica può essere utile anche nel caso di pazienti con precedente by-pass aorto-coronarico con un valore predittivo negativo molto elevato (98%);
• tale metodica si è dimostrata anche sicura come strategia di screening in considerazione del basso tasso di eventi cardiovascolari avversi nell’anno successivo alla TAVI, come anche dimostrato da precedenti studi che non hanno rilevato un rischio aumentato rispetto all’uitlizzo della CA^[6]Chieffo A, Giustino G, Spagnolo P, et al. Routine screening of coronary artery disease with computed tomographic coronary angiography in place of invasive coronary angiography in patients under- … Continua a leggere;
• lo studio è limitato all’utilizzo dell’angio-TAC nell’escludere i pazienti con CAD significativa nei segmenti coronarici prossimali e non deve essere utilizzata per la scelta di strategia di rivascolarizzazione, ovvero prima o dopo l’intervento di TAVI.