Nei pazienti con scompenso cardiaco, la carenza di ferro può essere assoluta o funzionale. Nel primo caso, la deplezione dei depositi di ferro è da riferire a perdite ematiche, malassorbimento (la congestione epatica causa un aumento della epdicina che riduce l’assorbimento duodenale) o a inadeguato apporto dietetico. Invece, la carenza funzionale di ferro è secondaria a un difetto di mobilizzazione dai depositi del ferro verso gli eritroblasti e i cardiomiociti o verso le cellule muscolari per sostenerne la contrattilità. Un aumento di epdicina (legato anche all’aumentato stato infiammatorio) causa un “entrapping” del ferro nel sistema reticolo endoteliale e ostacola la fuoriuscita di ferro dagli eritroblasti, preservando in tal modo l’eritropoiesi. Il risultato è che, nei pazienti con deficit funzionale di ferro, la sideremia è bassa (<12-13 mg/L), così come la saturazione della transferrina (TSAT) che è <20%, anche se l’anemia appare modesta o è assente[1]Thomas DW, Hinchliffe RF, Briggs C, Macdougall IC, Littlewood T, Cavill I; British Committee for Standards in Haematology. Guideline for the laboratory diagnosis of functional iron deficiency. Br J … Continua a leggere. Nel paziente scompensato non può essere utilizzata la classica definizione di deplezione dei depositi di ferro basata su valori ridotti di ferritina, in quanto quest’ultima è elevata in conseguenza dell’aumentato stato infiammatorio osservato nei pazienti scompensati o con insufficienza renale. Inoltre, il suo valore può essere influenzato da alcuni farmaci, quali gli inibitori di SGLT2 e la neprilisina. Le Linee Guida definiscono la carenza di ferro in base a un valore di ferritina <100 mg/L (indipendentemente da TSAT) o a un valore di ferritina tra 100-299 mg/L se TSAT è <20%. Perciò, pazienti con valori di ferritina tra 20 e 100 mg/L sono considerati carenti di ferro, anche se TSAT è normale, mentre pazienti con valori di ferritina ≥300 mg/L non sono considerati iposideremici, anche se TSAT è <20%. Questa classificazione è smentita da studi che hanno mostrato come, nel paziente scompensato una TSAT <20% indichi una deplezione dei depositi midollari indipendentemente dai valori di ferritina, mentre una deplezione non è mai presente per valori di ferritina <100 mg/L se TSAT è >20%[2]Grote Beverborg N, Klip IT, Meijers WC, et al. Definition of iron deficiencybased on the gold standard of bone marrow iron staining in heart failure patients. Circ Heart Fail. 2018;11:e004519. … Continua a leggere. Sulla base di questi studi i migliori indicatori di una deplezione dei depositi di ferro sono una sideremia ≤13 μmol/L o una TSAT <20%[3]Grote Beverborg N, Klip IT, Meijers WC, et al. Definition of iron deficiencybased on the gold standard of bone marrow iron staining in heart failure patients. Circ Heart Fail. 2018;11:e004519. … Continua a leggere. Questi indicatori si correlano con un outcome peggiore (anche in presenza di ferritina elevata), mentre valori di ferritina <100 mg/L non hanno significato prognostico[4]Graham FJ, Friday JM, Pellicori P, Greenlaw N, Cleland JG. Assessmentmof haemoglobin and serum markers of iron deficiency in people with cardiovascular disease. Heart. 2023;109:1294-1301.. I pazienti che presentano iposideremia e TSAT <20% sono anche quelli che mostrano una miglior risposta alla terapia con ferro e.v. in termini di riduzione di mortalità e di ospedalizzazioni per scompenso, come nello studio IRONMAN[5]Kalra PR, Cleland JGF, Petrie MC, et al. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigatorinitiated, prospective, randomised, … Continua a leggere: in una meta-analisi di 10 studi, migliore era la risposta alla terapia quanto più bassa era la TSAT basale[6]Ponikowski P, Mentz RJ, Hernandez AF, et al. Efficacy of ferric carboxymaltose in heart failure with iron deficiency: an individual patient data metaanalysis. Eur Heart J. 2023 Aug 26:ehad586. … Continua a leggere. Un valore di TSAT <20% è solitamente accompagnato da un aumento del recettore solubile della transferrina (sTfR), che aumenta nel siero quando i depositi di ferro sono ridotti: tuttavia, questo marker segnala un deficit dei depositi midollari, non dei cardiomiociti o delle fibrocellule del muscolo scheletrico. La supplementazione di ferro non deve essere effettuata per via orale, non perchè il ferro non venga assorbito, ma perchè il suo assorbimento è molto lento così da essere equestrato dai macrofagi per azione della epdicina, mentre la somministrazione endovenosa determina una rapida concentrazione che permette di evitare i meccanismi di trasporto dipendenti dalla ferritina ed è messo subito a disposizione degli organi bersaglio.
Bibliografia
| ↑1 | Thomas DW, Hinchliffe RF, Briggs C, Macdougall IC, Littlewood T, Cavill I; British Committee for Standards in Haematology. Guideline for the laboratory diagnosis of functional iron deficiency. Br J Haematol. 2013;161:639-648; Muckenthaler MU, Rivella S, Hentze MW, Galy B. A red carpet for iron metabolism. Cell. 2017;168:344-361 |
|---|---|
| ↑2 | Grote Beverborg N, Klip IT, Meijers WC, et al. Definition of iron deficiencybased on the gold standard of bone marrow iron staining in heart failure patients. Circ Heart Fail. 2018;11:e004519. doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004519 |
| ↑3 | Grote Beverborg N, Klip IT, Meijers WC, et al. Definition of iron deficiencybased on the gold standard of bone marrow iron staining in heart failure patients. Circ Heart Fail. 2018;11:e004519. doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004519; Sierpinski R, Josiak K, Suchocki T, et al. High soluble transferrin receptor in patients with heart failure: a measure of iron deficiency and a strong predictor of mortality. Eur J Heart Fail. 2021;23:919-932. |
| ↑4 | Graham FJ, Friday JM, Pellicori P, Greenlaw N, Cleland JG. Assessmentmof haemoglobin and serum markers of iron deficiency in people with cardiovascular disease. Heart. 2023;109:1294-1301. |
| ↑5 | Kalra PR, Cleland JGF, Petrie MC, et al. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigatorinitiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancetm2022;400:2199-2209. |
| ↑6 | Ponikowski P, Mentz RJ, Hernandez AF, et al. Efficacy of ferric carboxymaltose in heart failure with iron deficiency: an individual patient data metaanalysis. Eur Heart J. 2023 Aug 26:ehad586. oi:10.1093/eurheartj/ehad586. |
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Una risposta
Ferrocarbossimaltosio farmaco eccezionale sui sintomi nel paziente scompensato con TSAT meno del 20% Scarso effetto sulla sopravvivenza Nel paziente scompensato sicuramente conta più la qualità che la quantità di vita