Resincronizzazione cardiaca: in quali pazienti è più efficace?

Inquadramento

Benchè la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) sia ampiamente utilizzata nei pazienti scompensati con disfunzione ventricolare sinistra e QRS prolungato, un terzo dei pazienti non ottiene alcun beneficio da tale trattamento. Gli studi randomizzati sulla CRT hanno incluso pazienti con durata di QRS ≥120 ms, tuttavia i migliori risultati clinici si ottengono nei pazienti con blocco di branca sinistra (LBBB) e durata di QRS ≥150 ms^[1]Dupont M, Rickard J, Baranowski B, et al. Differential response to cardiac resynchronization therapy and clinical outcomes according to QRS morphology and QRS duration. J Am Coll Cardiol. … Continua a leggere. Non è chiaro se la risposta non sia ottimale solo nei pazienti con blocco di branca destra (RBBB), oppure anche nei pazienti con ritardo non specifico di conduzione intraventricolare (IVCD).

Lo studio in esame

Lo studio è una meta-analisi basata sui dati dei singoli pazienti relativa a 8 studi per un totale di 6.264 pazienti (LBBB n=4.549; RBBB n=691; IVCD n=1.024). L’età mediana era 66 anni, un quarto donne, il 43% era in classe NYHA III-IV, la FE mediana era 25% [20–30], il 77% aveva ricevuto anche un ICD, il 66% aveva una durata di QRS ≥150 ms. A una mediana di follow-up di 24 mesi [11 to 42], la CRT era associata a un minor rischio di ospedalizzazione per scompenso o decesso (HR 0.73 [credible interval (CrI), 0.65 to 0.84]), soprattutto quando la durata del QRS era ≥150 ms in presenza sia di LBBB che di IVCD, ma non in presenza di RBBB o di durata QRS <150 ms (vedi Tabella). Relazioni simili sono state osservate per l’endpoint di sola mortalità per ogni causa, sia nei modelli non aggiustati che in quelli aggiustati per le caratteristiche cliniche e impianto di ICD.

Take home message

La CRT si associa a una riduzione dell’endpoint morte per ogni causa e ospedalizzazione per scompenso solo nei pazienti con durata di QRS ≥150 ms e presenza di LBBB o IVCD, ma non per i pazienti con RBBB. Alla luce di questi dati, considerare i pazienti con RBBB e con IVCD alla stessa stregua per l’indicazione a RCT non appare corretto.

Interpretazione dei dati

Le Linee Guida recenti della Società Europea di Cardiologia^[2]Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. ESC Scientific Document Group Eur Heart J. 2021 Sep 14;42(35):3427-3520. … Continua a leggere raccomandano RCT in classe I, livello di evidenza A per i pazienti sintomatici per scompenso nonostante terapia medica ottimale, FE ≤35%, durata di QRS ≥150 ms a morfologia LBBB. Le indicazioni per i pazienti con analoghe condizioni cliniche e LBBB, ma QRS di durata compresa tra 130 e 149 msec o con morfologia non-LBBB e durata QRS ≥150 ms hanno una indicazione CRT con classe di raccomandazione IIa e livello di evidenza B. Se le conclusioni di questo studio fossero accolte nelle Linee Guida, ne deriverebbe un probabile downgrading per le indicazioni in caso di LBBB e durata di QRS compresa tra 120 e 149 msec e, soprattutto, una distinzione tra RBBB e IVCD per quanto riguarda l’indicazione alla CRT quando il QRS è ≥150 ms. Vi è da osservare, peraltro, che il numero di pazienti con queste caratteristiche in quest’ultimo gruppo di pazienti sono abbastanza modeste, come mostra la Tabella (453 pazienti per RBBB e durata QRS ≥150 ms e 301 pazienti per IVCD e durata QRS ≥150 ms). Per questo gruppo di pazienti saranno fornite, maggiori informazioni dallo studio in corso NICD-CRT (Nonspecific Intraventricular Conduction Delay-CRT) rivolto a pazienti con IVCD e durata di QRS >130 ms con FE<35%.