Risk Stratification in Nonischemic Dilated Cardiomyopathy Using CMR Imaging: A Systematic Review and Meta-Analysis.

La cardiomiopatia dilatativa non-ischemica è caratterizzata da dilatazione ventricolare sinistra o biventricolare e disfunzione contrattile in assenza di coronaropatia e altre condizioni patogenetiche quali ipertensione, valvulopatie, malattie congenite, infiltrative o infiammatorie. La mortalità, dalla diagnosi, è di circa il 20% a causa di scompenso progressivo o morte improvvisa. Gli impianti di defibrillatore sono circa 100.000 all’anno negli Stati Uniti per questa patologia^[1]Yousuf OK, Kennedy K, Russo A, et al. Appropriateness of implantable cardioverter defibrillator device implants in the United States. Heart Rhythm. 2024;21:397-407. doi:10.1016/j.hrthm.2023.12.005; ciò nonostante non è stato dimostrato alcun beneficio in termini di aumentata sopravvivenza dall’impianto di tali dispositivi^[2]Yafasova A, Butt JH, Elming MB, et al. Long-term follow-up of DANISH (The Danish Study to Assess the Efficacy of ICDs in Patients With Nonischemic Systolic Heart Failure on Mortality). Circulation. … Continua a leggere, mentre molti pazienti con modeste alterazioni contrattili hanno una morte improvvisa^[3]Stecker EC, Vickers C,Waltz J, et al. Population-based analysis of sudden cardiac death with and without left ventricular systolic dysfunction: two-year findings from the Oregon Sudden Unexpected … Continua a leggere. L’imaging da risonanza magnetica cardiaca (RMC) è in grado di ottimizzare la stratificazione del rischio in questa condizione clinica, per la sua accessibilità, non-invasività e capacità di valutare la morfologia, la funzione e le caratteristiche strutturali cardiache. Il “late gadolinium enhancement” (LGE) rappresenta lo standard di riferimento per l’individuazione della fibrosi sostitutiva. Anche la misura del tempo di rilasciamento T1, la quantificazione del volume extracellulare e lo “strain” miocardico sono valutazioni che possono avere valore prognostico. La metanalisi pubblicata su JAMA ha considerato 103 studi per un totale di 29.687 pazienti. Come mostra la Figura, la presenza e l’estensione di LGE si sono rivelati altamente associati alla mortalità per “ogni causa (hazard ratio [HR], 1.81 [95% CI, 1.60-2.04]; P<.001 eHR, 1.07 [95% CI, 1.02- 1.12]; P=.02, rispettivamente), alla mortalità cardiovascolare (HR, 2.43 [95% CI, 2.13-2.78]; P<.001 e HR, 1.15 [95% CI, 1.07-1.24]; P=.01), agli eventi aritmici (HR, 2.69 [95% CI, 2.20-3.30]; P<.001 e HR, 1.07 [95% CI, 1.03-1.12]; P=.004) e allo scompenso cardiaco (HR, 1.98 [95% CI, 1.73-2.27]; P<.001 e HR, 1.06 [95% CI, 1.01-1.10]; P=.02). Al contrario la FE non è risultata associata alla mortalità per ogni causa (HR, 0.99 [95% CI, 0.97-1.02]; P=.47) a quella cardiovascolare e al rischio aritmico. I pochi dati a disposizione limitano ogni giudizio prognostico riguardo al rilasciamento T1, lo strain e la frazione di volume extracellulare. I risultati dello studio mostrano quindi che la FE, l’attuale pilastro su cui si basa la stratificazione del rischio per l’impianto di defibrillatori nella cardiomiopatia non ischemica non risulta correlata alla mortalità e agli eventi aritmici. Benchè sia la presenza che l’estensione di LGE risultino i parametri dotati di maggior peso prognostico (Figura), non si può escludere una sovrastima dei risultati secondari all’inclusione nell’analisi di piccoli studi e all’effetto di “publication bias”. Studi randomizzati in corso, come il CMR-ICD (NCT04558723) e il BRITISH (NCT05568069) stanno esaminando l’efficacia di un impianto profilattico di ICD in pazienti con cardiomiopatia non-ischemica, LGE-positivi e con FE <35% e daranno una risposta definitiva sulla capacità di LGE di stratificare il rischio aritmico e di mortalità in questa condizione clinica.