Routine diagnosis of ANOCA/INOCA: pros and cons. 

L’angina o ischemia in presenza di stenosi coronariche non ostruttive (ANOCA/INOCA) include una serie di condizioni cliniche che richiedono strumenti diagnostici avanzati per individuare i vari endotipi che la compongono. La valutazione funzionale invasiva, raccomandata dalle Linee Guida^[1]Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45:3415-537. nei pazienti con sintomi persistenti (classe I, livello di evidenza B) si basa tuttavia su dati limitati e non è scevra di potenziali rischi. Rappresenta quindi, tuttora, un’area di incertezza decisionale, oggetto di controversia clinica.

PROS

Rocco Antonio Montone, Andrea Caffè – Department of Cardiovascular Medicine, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli; IRCCS, Rome, Italy; Department of Cardiovascular and Pulmonary Sciences, Catholic University of the Sacred Heart, Rome, Italy.

• I pazienti che presentano lesioni ostruttive non significative alla coronarografia sono molto numerosi. Solo una valutazione funzionale invasiva, determinando alcuni indici derivati dall’analisi di parametri in basale e dopo iniezione di adenosina (riserva frazionale di flusso, riserva di flusso coronarico [CFR], indice di resistenza microvascolare [IMR]) oltre all’iniezione di acetilcolina per indurre un eventuale spasmo coronarico (epicardico o microvascolare) permette di individuare uno dei quattro endotipi entro cui classificare i pazienti ANOCA/INOCA:

• angina microvascolare, caratterizzata da una disfunzione microvascolare (MVD), definita da CFR <2.0 e/o IMR ≥25, o da spasmo microvascolare;
• angina vasospastica, definita dalla presenza di uno spasmo epicardico in assenza di CMD (CFR ≥2.0, IMR <25);
• tipo misto, che comprende sia la prima che la seconda forma;
• dolore toracico non cardiaco, con funzione microvascolare ed epicardica normale.

• Lo studio funzionale invasivo è utile perciò per una classificazione fisiopatologica dei pazienti cui può corrispondere una differente scelta di terapia medica (betabloccante versus calcioantagonista o ranolazina). Lo studio CorMicA ha dimostrato la validità di questa osservazione^[2]Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72:2841-55.

• L’evidenza di una disfunzione microcircolatoria con CFR <2.5 comporta una prognosi non favorevole a 5 anni^[3]Boerhout CKM, de Waard GA, Lee JM, et al. Prognostic value of structural and functional coronary microvascular dysfunction in patients with nonobstructive coronary artery disease; from the … Continua a leggere mentre la documentazione di uno spasmo epicardico fornisce un dato rilevante sulla fisiopatologia dell’angina/ ischemia e anche nei pazienti con infarto miocardico in assenza di lesioni ostruttive significative (MINOCA)^[4]Montone RA, Rinaldi R, Del Buono MG, et al. Safety and prognostic relevance of acetylcholine testing in patients with stable myocardial ischaemia or myocardial infarction and non-obstructive coronary … Continua a leggere.

• Va anche considerata la prospettiva del paziente, al quale ci si può rivolgere in termini chiari perchè prenda maggiore coscienza della sua patologia.

 • Per tutti i motivi sopra riportati una valutazione routinaria di questi pazienti appare giustificata.

CONS

Annapoorna Kini, Keisuke Yasumura – The Zena and Michael A. Wiener Cardiovascular Institute, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA.

 • Benché le Linee Guida europee raccomandino la valutazione funzionale invasiva, seppur mirata, per i pazienti ANOCA/INOCA, le recenti Linee Guida nordamericane non si sono adeguate^[5]Writing Committee Members; Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of … Continua a leggere, evidenziando l’incertezza al riguardo.

• La valutazione funzionale invasiva è costosa sia in termini di durata delle procedure (“time-consuming”) sia in termini di risorse economiche che possono incidere sui budget assegnati, anche perchè il materiale utilizzato per la misurazione della riserva coronarica non viene spesso rimborsato dai vari sistemi sanitari.

• Le indagini invasive non sono scevre da rischi. Non va dimenticata la possibilità di dissezione delle pareti coronariche inserendo le guidine e gli strumenti necessari alle varie misurazioni, una evenienza che va spiegata ai pazienti ottenendone un adeguato consenso informato. L’induzione di spasmo coronarico con acetilcolina può indurre la necessità di utilizzare un pacing per l’insorgenza di un blocco atrioventricolare. È stata descritta anche la possibilità di spasmo del tronco comune, una evenienza che può portare a conseguenze cliniche gravi^[6]Takahashi T, Samuels BA, Li W, et al. Microvascular Network. Safety of Provocative Testing With Intracoronary Acetylcholine and Implications for Standard Protocols. J Am Coll Cardiol. 2022;79:2367-78..

• La terapia medica nei vari endotipi non ha solide basi scientifiche, non essendovi robusti trial randomizzati a guidarla.

• In considerazione dei punti sopra riportati, è possibile utilizzare i test invasivi in casi selezionati, soprattutto quando i sintomi sono severi e persistenti, mentre una valutazione routinaria non appare giustificata.