Routine spironolactone in acute myocardial infarction

Studio condotto tra il febbraio 2018 e il novembre 2022 in 104 centri di 14 nazioni (con prevalenza di centri  canadesi  e  olandesi,  nessun  centro italiano coinvolto), con lo scopo di verificare se la somministrazione routinaria di spironolattone, dopo   infarto   miocardico,   possa   condurre   a beneficio   clinico,   così   come   dimostrato   nei pazienti con scompenso cardiaco^[1]Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709-17.. Sono stati arruolati 7.062 pazienti con infarto miocardico trattato con PCI (età media 60.5 anni, 95% STEMI, 99% in Classe Killip I, diabete 18%, sede anteriore 39%). Essi sono stati randomizzati a spironolattone (25 mg, n = 3.537) o a placebo (n = 3.525). Lo studio aveva un disegno fattoriale 2 x 2 e prevedeva una doppia randomizzazione in doppio cieco a spironolattone e a colchicina. Inizialmente lo studio prevedeva un’incidenza del primary outcome (composito di mortalità cardio- vascolare e scompenso) del 15% nel gruppo placebo e una riduzione del 25% nel gruppo spironolattone. Poichè a una analisi ad interim gli eventi sono risultati inferiori, il campione è stato aumentato da 4.000 a 7.000 pazienti mantenedo invariata la riduzione relativa. Il tempo mediano intercorso tra l’infarto e la randomizzazione è stato di 26 ore. La durata mediana del follow-up è stata di 3 anni. Il primo primary  outcome  (morte  cardiovascolare e scompenso) è risultato dell’1.7 per 100 pazienti/ anno nel gruppo spironolattone e 2.1 per 100 pazienti/anno nel gruppo placebo (HR aggiustato per rischio competitivo di mortalità non cardio- vascolare 0.91; 95% CI 0.69-1.21; P=0.51)(Figura).  Il secondo primary outcome (composito di infarto miocardico, stroke, scompenso e morte cardiovascolare) è risultato del 7.9% nel gruppo spironolattone e dell’8.3% nel gruppo placebo (hazard ratio aggiustato per rischio competitivo 0.96; 95% CI, 0.81 – 1.13; P=0.60). Si è osservata iperkaliemia (>5.5 mmol per litro) con sospensione della terapia nell 1.1% dei pazienti in spironolattone e nello 0.6% dei pazienti in placebo. Vi è stata un’elevata incidenza di sospensione della terapia (spirono- lattone 28.0%; placebo 24.4%) verosimilmente per il concomitante utilizzo di colchicina. Questo dato potrebbe aver influenzato i risultati, perchè sono state osservate differenze più ampie tra i due gruppi di pazienti nell’analisi “as treated”. Gli Autori concludono che in pazienti con infarto recente trattato con PCI, lo spironolattone non ha ridotto sia un endpoint composto di morte cardiovascolare e scompenso sia un endpoint che includeva la morte cardiovascolare, l’infarto, lo stroke e lo scompenso.