Ruolo prognostico dell’insufficienza tricuspidalica nei pazienti sottoposti a riparazione percutanea di insufficienza mitralica con mitraclip

Inquadramento

È noto che la presenza di insufficienza tricuspidalica (TR) nei pazienti con insufficienza mitralica, sottoposta a intervento di riparazione percutanea (TEER), condiziona una prognosi sfavorevole a distanza^[1]Yzeiraj E, Bijuklic K, Tiburtius C, et al. Tricuspid regurgitation is a predictor of mortality after percutaneous mitral valve edge-to-edge repair. EuroIntervention 2017;12:e1817–24. … Continua a leggere. Tuttavia, tale evidenza viene da studi che hanno una casistica limitata e che, inoltre, non approfondiscono la relazione tra le eventuali variazioni di TR post-procedurali e l’outcome. Una migliore comprensione di questi fenomeni può consentire di valutare la necessità di riparazione anche della valvola tricuspide ed, eventualmente, programmarne l’esecuzione^[2]Sisinni A, Taramasso M, Praz F, et al. Concomitant transcatheter edge-to-edge treatment of secondary tricuspid and mitral regurgitation: an expert opinion. JACC Cardiovasc Interv 2023;16:127–39. … Continua a leggere.

Lo studio in esame

Il registro giapponese OCEAN-Mitral ha incluso 3.764 pazienti sottoposti a TEER con impianto di MitraClip per insufficienza mitralica sia degenerativa che secondaria tra aprile 2018 e giugno 2023. I pazienti sono stati divisi in 4 gruppi a seconda che ci fosse o meno TR significativa (definita almeno di grado moderato all’indagine ecocardiografica) pre-procedura e/o post-procedura:

• no TR/noTR (no TR) composto da 2.103 pazienti;
• no TR/TR significativa (TR new-onset) composto da 201 pazienti;
• TR significativa/no TR (TR normalizzata) composto da 504 pazienti, TR significativa/TR significativa (TR residua) composto da 858 pazienti. In tutti i pazienti è stato anche calcolato il gradiente tra ventricolo e atrio destro (TRPG), risultato 34.2 ± 13.5 mmHg pre-procedura, 29.6 ± 9.9 mmHg immediatamente post-procedura, 30.0 ± 10.5 mmHg a 1 mese e 28.9 ± 10.8 mmHg a 1 anno.

I pazienti con TR new-onset o residua avevano età più avanzata, STS score più elevato e presentavano con maggior frequenza fibrillazione atriale rispetto agli altri gruppi. La severità del rigurgito mitralico era maggiore con TR significativa pre-procedura, mentre l’intervento di TEER è risultato non efficace (rigurgito mitralico post-procedura >2 +) in una percentuale maggiore di pazienti con TR new-onset o residua. L’outcome primario (morte cardiovascolare o ospedalizzazione per scompenso) a una mediana di follow-up di 15.3 mesi (morte cardiovascolare o ospedalizzazione per scompenso) nei 4 gruppi è mostrato in Tabella: esso è stato peggiore nei pazienti con TR new-onset (HR aggiustato 1.83, 95% CI: 1.39–2.40) e TR residua (HR 1.45, 95% CI: 1.23–1.72) rispetto ai pazienti del primo gruppo (no TR), mentre i pazienti con TR normalizzata avevano un outcome simile ai no TR (HR aggiustato 0.82, 95% CI: 0.65–1.04). TRPG diminuiva significativamente in tutti i quattro gruppi dopo la procedura, a eccezione dei pazienti con TR new-onset. Come per la presenza di TR, anche TRPG risultava associato all’outcome solo quando valutato dopo la procedura.

Take home message

L’insufficienza tricuspidalica residua, ma non quella pre-intervento, si associa a un outcome sfavorevole dopo intervento di riparazione percutanea della mitrale. Un’analisi accurata post-intervento può permettere di pianificare il tipo di trattamento dell’insufficienza tricuspidalica residua.

Interpretazione dei dati

I dati forniti dall’analisi di questo ampio registro giapponese hanno rilevanti implicazioni pratiche. Dati precedenti della letteratura avevano enfatizzato l’importanza di trattare anche l’insufficienza tricuspidalica, quando severa, in concomitanza con l’intervento di TEER con MitraClip(3). In un confronto non randomizzato tra 2 registri, l’internazionale TriValve e il tedesco TRAMI, i pazienti inclusi nel primo ebbero un trattamento concomitante percutaneo di entrambe le insufficienze valvolari, mentre quelli inclusi nel secondo furono trattati solo per l’insufficienza mitralica.^[3]Mehr M, Karam N, Taramasso M, et al. Combined tricuspid and mitral versus isolated mitral valve repair for severe MR and TR: an analysis from the TriValve and TRAMI registries. JACC Cardiovasc Interv … Continua a leggere La sopravvivenza nel follow-up fu più elevata nei pazienti in cui furono trattate entrambe le patologie valvolari. Tuttavia, vi è da osservare che il confronto non era randomizzato, riguardava circa un centinaio di pazienti per gruppo e vi erano differenze cliniche rilevanti tra i due gruppi di pazienti (ad esempio la FE del ventricolo sinistro era più bassa nei pazienti del registro tedesco). Pur essendo i dati emersi dall’analisi del registro giapponese convincenti, vi è da osservare che un’insufficienza tricuspidalica di nuova insorgenza riguardava una percentuale piuttosto ridotta (8.7%) di pazienti che non avevano una patologia tricuspidalica significativa. In essi si osservava anche un aumento del gradiente ventricolo atriale destro, non evidenziato negli altri gruppi. Sembrerebbe quindi che l’effetto emodinamico della procedura percutanea di riparazione mitralica abbia avuto in questi pazienti un effetto paradossalmente negativo. Gli Autori non offrono possibili spiegazioni a riguardo: tra le possibili ipotesi può aver giocato un ruolo la coesistenza di fibrillazione atriale (presente nel 70% dei pazienti con rigurgito tricuspidalico “new-onset” post-intervento rispetto al 52% dei pazienti con assenza di rigurgito tricuspidalico sia prima che dopo l’intervento), un’insufficienza mitralica almeno moderata al termine della procedura di TEER (21% versus 11%) oltre all’età più avanzata (80 versus 78 anni) e alla maggiore presenza di fragilità clinica (59% versus 52%).