Sono utili gli score di rischio emorragico per indicare la durata della doppia terapia antiaggregante dopo sindrome coronarica acuta?

Inquadramento

Uno degli aspetti più ampiamente dibattuti del trattamento antitrombotico delle sindromi coronariche acute (ACS) concerne la durata della doppia terapia antipiastrinica (DAPT). Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia raccomandano 12 mesi di trattamento, riducendolo a 6 mesi quando vi è un rischio emorragico elevato. Il dibattito riguarda anche l’utilità di score di rischio nel definire la durata della DAPT. Lo studio SMART-DATE, effettuato in Corea del Sud, ha randomizzato 2.712 pazienti con ACS (sottoposti ad angioplastica coronarica) a DAPT di differente durata (12 mesi versus 6 mesi). I risultati, pubblicati sulla rivista The Lancet^[1]Hahn JY, Song YB, Oh JH, et al. 6-month versus 12-month or longer dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome (SMART-DATE): a … Continua a leggere, hanno mostrato come la sospensione a 6 mesi della DAPT abbia comportato un rischio aumentato di infarto miocardico tra il sesto e il diciottesimo mese dall’evento indice. Gli Autori hanno rivisto recentemente la casistica dello studio per vedere il valore predittivo per episodi di bleeding del PRECISE-DAPT, uno score di rischio emorragico^[2]Costa F, van Klaveren D, James S, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy … Continua a leggere e verificarne quindi l’utilità nel dettare la durata della DAPT in questo setting di pazienti. Il clopidogrel era l’inibitore del recettore P2Y12 più largamente utilizzato nello studio (circa l’80% dei pazienti nei due gruppi).

Lo studio in esame

Circa un terzo dei pazienti, in entrambi i gruppi, aveva uno score uguale o superiore a 25, il punteggio soglia che indica un rischio emorragico elevato. Il PRECISE-DAPT score mostrava una ottima capacità discriminante per i bleeding maggiori misurati con la scala BARC (BARC 3-5) con una area sotto la curva di 0.75 [95% CI,0.65-0.85; p<0.001), una sensibilità dell’88% e una specificità del 60%. Tali valori risultavano superiori a quelli riscontrati utilizzando lo score PARIS, derivato dall’omonimo registro. Un valore elevato di PRECISE-DAPT score non solo discriminava i bleeding maggiori e che peraltro risultavano globalmente bassi (1,5% versus 0.3%, p<.0003) ma anche il rischio ischemico (4,1% versus 2%, p<.004) e la mortalità (6.9 % versus 1.2%, p<.001). Nei pazienti con PRECISE-DAPT score elevato (>25) gli eventi ischemici risultavano non significativamente differenti per i due gruppi, mentre vi era un maggior numero di eventi emorragici nel gruppo randomizzato a 12 mesi rispetto a 6 mesi con una differenza assoluta di rischio (-1,7%) che risultava statisticamente significativa. Quando lo score risultava <25, al contrario, vi era beneficio da una DAPT protratta che riduceva significativamente gli eventi ischemici senza alcuna differenza per quanto riguardava il bleeding.

Take home message

Lo studio mostra l’utilità dello score PRECISEDAPT nell’indicare la durata della DAPT nei pazienti con ACS: quando esso risultava inferiore al valore indicato come soglia critica per rischio emorragico (25), la DAPT prolungata (12 mesi e oltre) riduceva il rischio di nuovi eventi ischemici mentre, quando lo score uguagliava o superava il valore soglia, una DAPT protratta non forniva beneficio in termini di riduzione di
eventi ischemici/trombotici ma aumentava il rischio degli eventi emorragici.

Commento

Lo studio è interessante e ben si presta all’analisi oggetto di questa pubblicazione per il suo particolare disegno. È importante notare come il PRECISE-DAPT score, in realtà, non sia semplicemente un indicatore di rischio emorragico ma anche di rischio ischemico/trombotico. Questo non stupisce se si pensa che alcune variabili che innalzano lo score (età avanzata, funzione renale alterata, presenza di anemia), sono presenti in pazienti in cui sia eventi ischemici che emorragici possono presentarsi nel decorso clinico successivo a un episodio di ACS. Tuttavia, il rischio di nuovi episodi ischemici è soprattutto elevato nei primi mesi dopo l’evento ACS mentre, quello di nuovi eventi emorragici è più uniforme nel tempo^[3]Crimi G, Morici N, Ferrario M, et al. Time Course of Ischemic and Bleeding Burden in Elderly Patients With Acute Coronary Syndromes Randomized to Low-Dose Prasugrel or Clopidogrel. J Am Heart Assoc. … Continua a leggere. Questo può spiegare perché, nei pazienti con PRECISE-DAPT score elevato, una DAPT di 6 mesi (rispetto a una DAPT di 12 mesi) riduca gli eventi di bleeding senza esporre il paziente a un aumento di eventi ischemici.

L’opinione di Guido Parodi

Azienda Ospedaliero-Universitaria, Sassari

Le ACS rappresentano un insieme di condizioni cliniche caratterizzate da una estrema eterogeneità di presentazione e decorso clinico. L’uniformare la durata della DAPT – la terapia farmacologica con maggiori evidenze in questo ambito – nasce da una eccessiva propensione alla semplificazione in campo medico. Sfortunatamente, il rischio residuo dei nostri pazienti non è destinato a ridursi improvvisamente dopo un dato intervallo di tempo (per es. 12 mesi) dall’evento acuto^[4]Parodi G, Bellandi B, Tarantini G, et al. Clinical events beyond one year after an acute coronary syndrome: insights from the RECLOSE 2-ACS study. EuroIntervention 2017; 12(16):2018-2024.. Essendo il rischio emorragico collegato all’utilizzo della DAPT direttamente proporzionale alla sua lunghezza del trattamento, possiamo cercare di non esporre a un rischio prolungato i pazienti che prevediamo possano, con maggiore probabilità, sviluppare emorragie durante la terapia antiaggregante. L’analisi post-hoc dello studio SMART-DATE ha cercato di valutare l’utilità del PRECISEDAPT score nel predire gli eventi ischemici ed emorragici nella popolazione dello studio SMART-DATE^[5]Costa F, van Klaveren D, James S, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy … Continua a leggere. Lo studio ha dimostrato che nei pazienti con PRECISE-DAPT <25 (rischio emorragico non alto), una corta durata della DAPT (6 mesi) comporta un raddoppio degli eventi ischemici rispetto a una lunga durata della DAPT (≥12 mesi), senza nessun beneficio in termini di riduzione del rischio emorragico. Questo dato conferma l’efficacia della DAPT nel prevenire gli eventi ischemici nei pazienti con ACS anche dopo il sesto mese dall’evento, e ne dimostra la sicurezza nei pazienti non ad alto rischio emorragico. Al contrario, nei pazienti con PRECISE-DAPT ≥25 (rischio emorragico alto), una corta durata della DAPT (6 mesi) ha comportato un rischio ischemico non significativamente differente rispetto a una durata di DAPT ≥12 mesi (4.8% versus 3.4%, p=0.348; differenza di rischio assoluto, +1.5%; p=0.327), ma con una significativa riduzione del rischio emorragico (0.6% versus 2.3%, p=0.079; differenza di rischio assoluto, −1.7%; p=0.045). Questo dato, sebbene gravato da una potenza statistica limitata (potenza statistica post-hoc: 16% per quanto riguarda gli eventi ischemici e 49% per quanto riguardano gli eventi emorragici) derivante dal ridotto numero di soggetti con elevato rischio emorragico randomizzati nello studio (n=745), suggerisce l’inopportunità di prolungare la DAPT nei pazienti con PRECISEDAPT ≥25. Lo studio sembra quindi indicare l’importanza del PRECISE-DAPT score nello stabilire la durata della doppia terapia antiaggregante piastrinica nelle SCA. Tuttavia sono necessarie alcune considerazioni:
1) il PRECISE-DAPT è uno score e come tale non deve sostituire la valutazione clinica globale del paziente che include anche elementi non considerati nello score (per es. terapia concomitante con anticoagulanti e ulteriori comorbidità);
2) nell’ambito del PRECISE-DAPT <25 (rischio emorragico non elevato), il rischio emorragico non è uguale nei differenti sottogruppi di rischio, ma aumenta in modo continuo dal rischio molto basso (<10, sanguinamenti maggiori 0.1%), rischio basso (11-17, sanguinamenti maggiori 0.2%) e rischio moderato (18-24, sanguinamenti maggiori 0.7%);
3) infine, sebbene il PRECISE-DAPT score ci permetta di individuare i pazienti a elevato rischio emorragico e sia uno strumento ripetutamente validato per questo scopo, non è mai stato effettuato uno studio prospettico randomizzato che abbia dimostrato che la sua applicazione routinaria sia in grado di modificare l’outcome dei pazienti rispetto all’attuale pratica clinica.