Background: Significant tricuspid regurgitation (TR) is a common valvular heart disease worldwide. Objectives: We aimed to assess the pooled clinical and echocardiographic outcomes of different isolated transcatheter tricuspid valve repair (ITTVR) strategies for significant (≥ moderate) TR.
Nei pazienti con cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco la rivascolarizzazione con bypass aortocoronarico (CABG) migliora la prognosi rispetto alla terapia medica ottimale, come dimostrato dallo studio STICH ((Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med 2016;374:1511–1520. )). Non esiste, tuttavia, analoga documentazione per l’angioplastica coronarica (PCI) che è peraltro la modalità di rivascolarizzazione più ampiamente effettuata. Inoltre, non vi è alcuno studio di confronto tra CABG e PCI in questa popolazione ad alto rischio.
I determinanti prognostici nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e shock cardiogeno (CS) sono tutt’oggi poco definiti e rappresentano l’oggetto del presente studio. Gli Autori hanno analizzato 1.222 pazienti STEMI sottoposti ad angioplastica coronarica primaria (PPCI) in un registro retrospettivo, di cui 7.5% con CS.
Dottor Mandurino Mirizzi, qual è il take home message del vostro lavoro?
La selezione dei pazienti per la riparazione transcatetere valvolare mitralica con MitraClip rappresenta ancora oggi una sfida. In particolare, per i pazienti affetti da insufficienza mitralica funzionale (FMR) severa l’intervento di MitraClip si è rivelato essere una valida opzione solo in casi selezionati.
L’approccio transradiale (TRA) riduce il sanguinamento rispetto all’accesso transfemorale (TFA) ed è ampiamente utilizzato nelle procedure diagnostiche e interventistiche coronariche (PCI, percutaneous coronary intervention) ((Mason PJ, Shah B, Tamis-Holland JE, et al. An Update on Radial Artery Access and Best Practices for Transradial Coronary Angiography and Intervention in Acute Coronary Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Cardiovasc Interv 2018;11(9):e000035. Doi: 10.1161/HCV.0000000000000035.)). La complicanza maggiore è tuttavia l’occlusione dell’arteria radiale (RAO, in circa il 7.5% dei casi), che può precludere un ipotetico futuro riutilizzo di tale arteria per successive PCI o quale condotto arterioso per interventi di bypass aortocoronarico o per l’esecuzione di fistola nell’eventualità si renda necessaria una emodialisi.
Università di Pisa, Dipartimento Cardiotoracico e Vascolare, Ospedale Cisanello, Pisa Queste Linee Guida (LG) della Società Europea di Cardiologia (ESC) sembrano aprire maggiormente al ruolo del trattamento percutaneo delle valvulopatie rispetto alle precedenti. Secondo lei soddisfano le istanze dei cardiologi interventisti o le sembrano ancora piuttosto conservatrici? A dir la verità, direi che nell’insieme soddisfano le aspettative di tutti noi. Le nuove LG hanno cambiato, in maniera sostanziale, l’approccio al trattamento delle valvulopatie, soprattutto per quel che riguarda la stenosi aortica. Anche la riparazione mitralica percutanea viene ora considerata a un livello di raccomandazione più alta rispetto alle precedenti (dalla IIb alla IIa) e il pattern clinico del paziente sembra maggiormente delineato. Il punto che viene ancora una volta sottolineato è quello della condivisione della scelta da parte di esperti, Heart Team, e l’importanza dei Centri di riferimento che creino un network con gli altri ospedali o con il territorio. Questo è un punto centrale che forse non sarà apprezzato da tutto il mondo degli interventisti, ma che non deve essere sottovalutato. A questo concetto si lega molto quello della condivisione del paziente e del percorso anche da parte di quei centri che non posseggono tutte le strutture ideali per essere un Hub. Più si allarga la platea di pazienti con indicazione al trattamento transcatetere, e maggiore deve essere lo spettro delle scelte terapeutiche che gli possono venire offerte. Soprattutto nei pazienti più giovani, è necessario pensare non solo all’indicazione da dare in quel momento, ma anche scegliere quest’ultima in funzione dell’aspettativa di vita del paziente stesso: “Se ora lo sottopongo a TAVI, poi sarò in grado di…”. Altro punto importante nelle LG europee è quello di porre l’accento sul paziente come decisore ultimo del trattamento, soprattutto in quella fascia dove più di un’opzione è possibile. Ancora più di prima si percepisce la velocità con la quale la terapia interventistica riesce a dare risposte al trattamento delle valvulopatie, anche se molti sono ancora i punti da chiarire. Per far fronte a questa crescita esponenziale, a mio parere sarebbe importante conservare un equilibrio e una condivisione tra i diversi esperti (cardiologi interventisti, cardiochirurghi, esperti nello scompenso, ecc.) che gestiscono il percorso del paziente e le diverse terapie. Come ha già osservato il ruolo della TAVI esce molto più consolidato in queste Linee Guida che nelle precedenti. A questo riguardo, ci sono altri aspetti che vuole sottolineare? La TAVI sembra uscire dalle nuove LG più rafforzata, soprattutto se paragonata alle LG ACC-AHA 2020 che considerano la TAVI superiore all’intervento di sostituzione valvolare (SAVR) solo dopo gli 80 anni. In queste ultime l’intervento chirurgico viene considerato migliore nel paziente <80 secondo un algoritmo suggerito da una metanalisi (Siemieniuk BMJ 2016) che ha valutato solo 5 trial. Ovviamente, per una ragione di tempo, non sono stati considerati tutti i trial più recenti sui pazienti a basso rischio. Di conseguenza, anche il concetto di “durability” veniva lasciato in sospeso, non venivano considerate tutte quelle nuove informazioni date dal follow-up a 5 anni del PARTNER 2 a conferma dei dati di altri registri (come il NOTION) in cui la degenerazione valvolare sembra essere in favore della TAVI che presenta, inoltre, una percentuale di “bioprosthetic valve failure” pari a quella della SAVR. Tutto questo è stato invece preso in considerazione dalle LG ESC. Nelle LG europee la TAVI diventa la prima terapia di scelta dopo i 75 anni di età e viene considerata alternativa all’intervento chirurgico nei pazienti più giovani. Vorrei comunque sottolineare, ancora una volta, che il cardiologo interventista, insieme al cardiochirurgo, deve mantenere fermo il concetto di aspettativa di vita, così come la programmazione dei passi futuri che dovranno essere fatti per un determinato paziente, e dargli la migliore indicazione per il paziente. Le stenosi aortiche low flow-low gradient (LF-LG) sono una realtà clinica che rappresenta un’autentica sfida sia per il cardiologo clinico che per l’interventista. Come giudica il work up diagnostico e le raccomandazioni terapeutiche proposte da queste Linee Guida? Il quadro clinico del LF-LG rimane comunque una sfida. Secondo le nuove LG viene consigliata una valutazione più complessa ma più completa e chiara rispetto alle precedenti. Il paziente viene valutato da più aspetti e tecniche diagnostiche, di cui la valutazione ecocardiografica accurata e la CT (Computed Tomography) sono i punti centrali che aiutano a fare diagnosi e a valutare la presenza di riserva contrattile. Queste valutazioni, comunque, devono essere accompagnate dalla considerazione di altre comorbilità del paziente, quali ad esempio una coronaropatia associata. Le LG ESC sottolineano aspetti interessanti quali la possibile presenza di amiloidosi e l’entità di fibrosi miocardica. Ancora una volta viene presa in considerazione la possibile assenza di riserva contrattile che, in letteratura, è stato visto non essere una controindicazione all’intervento sulla valvola aortica. Infatti, una serie di lavori, che hanno valutato l’intervento chirurgico, dimostrano che pazienti senza riserva sembrano comunque giovarsi della risoluzione della stenosi valvolare rispetto alla terapia medica, affrontando comunque un rischio maggiore rispetto a quelli con buona funzione. L’intervento “edge to edge repair” (TEER) con MitraClip ottiene finalmente un riconoscimento importante nelle raccomandazioni riguardanti l’insufficienza mitralica (IM) secondaria. Tuttavia si sostiene di limitarsi al paziente con caratteristiche clinico-strumentali sovrapponibili a quelle osservate nello studio COAPT. Cosa ne pensa?Dopo due anni di dissertazioni tra MITRA-FR e COAPT, alla ricerca di una spiegazione sulla discrepanza tra i due trial, entrambe le LG, sia americane che europee, dirigono l’indicazione al trattamento TEER al paziente COAPT. Sono stati coniati termini come “IM disproporzionata e proporzionata” che, in parte, chiariscono la differenza tra i due tipi di popolazione trattata e ci aiutano a una migliore indicazione nel trattamento della IM funzionale, e questo traspare dalle LG ESC. Direi che si potrebbe riassumere il tutto dicendo che, per raggiungere un buon risultato nelle IM secondarie, è necessario intervenire prima e non aspettare troppo, forzando inutilmente a parere mio, l’effetto della terapia medica. Tuttavia, non credo che la risposta sia così semplice e che altri aspetti andrebbero considerati quando si valutano questi soggetti. Ad esempio, una parte dei pazienti del COAPT erano
Inquadramento Gli stent a rilascio di farmaco (DES) di seconda generazione sono lo “standard of care” del trattamento con angioplastica coronarica (PCI) nei laboratori di emodinamica. Negli ultimi anni è aumentato l’uso di DES a maglie ultrasottili (diametro ≤70 micron) che, secondo una meta-analisi pubblicata tre anni fa, sarebbero associati a una minore incidenza di “target lesion failure” – TLF – (endpoint composito che include morte cardiaca, l’infarto miocardico correlato al vaso dilatato e rivascolarizzazione su base clinica della lesione trattata) rispetto ai DES di seconda generazione[1]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Tuttavia, in questi ultimi anni, si sono aggiunti nuovi dati che permettono un confronto più aggiornato con un follow-up più a lungo termine. Lo studio in esame Gli Autori hanno compiuto una meta-analisi di 16 studi di confronto tra DES di seconda generazione (il più utilizzato, in 10 studi, Xience) e DES ultrasottili (il più utilizzato, in 12 studi, Orsiro). Globalmente sono stati inseriti 20.701 pazienti con un follow-up medio di 31 mesi. L’endpoint primario, rappresentato da TLF (come definita sopra), è risultato significativamente inferiore per i DES ultrasottili. Il beneficio risultava uniforme negli anni di follow-up. Tale differenza era trascinata da un minor numero di rivascolarizzazioni su base clinica della lesione trattata nel gruppo DES ultrasottili, mentre non vi era alcuna differenza per quanto riguardava infarto miocardico, trombosi di stent e morte cardiaca. Tuttavia, si segnala un aumento di morti non cardiache nel primo anno di follow-up nel gruppo DES ultrasottile rispetto al gruppo DES di seconda generazione (Tabella). Take home message A un follow-up medio di 31 mesi, i DES ultrasottili hanno ridotto il rischio di TLF rispetto ai DES di seconda generazione. Il risultato è dipendente da una minore necessità di rivascolarizzazione della lesione trattata, senza alcun effetto su infarto miocardico, trombosi di stent e morte cardiaca. Interpretazione dei dati Commentando i dati, gli Autori sottolineano come un diametro ridotto delle maglie dei DES ultrasottili, rispetto ai DES di seconda generazione, comporti una più rapida endotelizzazione e un minor stimolo proliferativo, riducendo il rischio di restenosi. La presente meta-analisi non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i due gruppi per quanto riguarda l’endpoint “infarto miocardico” vaso-correlato, mentre la precedente mostrava una differenza a vantaggio dei DES ultrasottili[2]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Per quanto riguarda l’eccesso di mortalità non cardiaca a un anno gli Autori sottolineano come il dato sia trascinato soprattutto dagli studi BIOSCIENCE e TALENT, nel quale tuttavia la mortalità fu molto bassa, rispetto a quella attesa, nel gruppo trattato con DES Xience. Da non sottovalutare, tuttavia, anche il dato di mortalità per ogni causa, molto vicino alla significatività statistica (Relative risk 1.11 (0.98- 1.26)). Il dato dovrà essere chiarito da un follow-up più prolungato o da ulteriori studi di confronto. L’opinione di Gian Battista Danzi UO Cardiologia, Ospedale di Cremona I DES di seconda generazione hanno decisamente ridotto il rischio di restenosi, di trombosi e l’incidenza di infarto miocardico rispetto alla prima generazione e rappresentano, attualmente, lo standard di trattamento per i pazienti con malattia coronarica che vengono sottoposti ad angioplastica. Tuttavia, i risultati clinici a breve e lungo termine, sebbene eccellenti, si sono stabilizzati e sono rimasti pressoché invariati negli ultimi dieci anni. Recentemente, sono stati sviluppati DES a maglia ultrasottile (<70 μm) e con polimeri biodegradabili che hanno la potenzialità di migliorare ulteriormente i risultati della PCI riducendo da un lato il danno vascolare e l’infiammazione, e promuovendo dall’altro una endotelizzazione più rapida. Le loro caratteristiche tecniche dovrebbero inoltre consentire una più facile navigazione nell’albero coronarico e un minore grado di ostruzione al flusso dei rami collaterali rispetto agli stent con maglie più spesse. Questa meta-analisi, che comprende 16 studi con oltre 20.000 pazienti, conferma la buona performance dei DES a maglia ultrasottile; la loro efficacia clinica risulta essere statisticamente superiore a quella dei DES convenzionali di seconda generazione come dimostrato dalla riduzione del 15% dell’endpoint composito (TLF) al follow-up di 2.5 anni. Una riduzione della TLF a vantaggio dei DES ultrasottili era già stata osservata in una precedente meta-analisi che aveva considerato 10 studi con 11.658 pazienti. In questo studio la riduzione della TLF a 1 anno era stata del 16% e la differenza tra gruppi era trainata da un tasso minore di infarto periprocedurale e da una più ridotta incidenza di trombosi dello stent[3]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Nello studio di Madhavan et al. il beneficio in termini di riduzione di TLF era principalmente dovuto a un minor ricorso a nuove procedure di rivascolarizzazione della lesione trattata, mentre questa volta l’incidenza di infarto e di trombosi risultava statisticamente sovrapponibile nei due gruppi. La variabilità di questi risultati non consente di comprendere a pieno i meccanismi alla base della migliore performance clinica dimostrata dai DES ultrasottili, ma la differenza potrebbe essere imputata al tipo di analisi che è stata adottata (che prevedeva l’utilizzo dei risultati riassuntivi delle pubblicazioni, piuttosto che dall’utilizzo dei dati dei singoli pazienti), al numero limitato di studi inclusi nelle valutazioni, e alla durata molto variabile dei follow-up[4]Berry C. Meta-analyses of moving targets. Eur Heart J. 2021;42:2655–2656.. Sostanzialmente questa nuova meta-analisi ribadisce le eccellenti prestazioni cliniche dei DES a maglie ultrasottili che sono per lo meno equivalenti a quelle degli stent convenzionali di seconda generazione. Il dato di mortalità per ogni causa, che è risultato numericamente più elevato nel gruppo dei DES ultrasottili e ha rasentato la significatività statistica, non deve inficiare la bontà del risultato. Sebbene l’associazione tra DES ultrasottili e la morte per tutte le cause non possa essere semplicemente liquidata come casuale, essa è più verosimilmente da imputare ai limiti fondamentali della
Inquadramento Una serie di studi ha recentemente esaminato l’efficacia e sicurezza di una doppia terapia antipiastrinica (DAPT) ridotta (≥6 mesi) in pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica (PCI), mostrando una riduzione del bleeding. Non è chiaro, tuttavia, quale antipiastrinico, seguendo questa strategia, debba essere utilizzato successivamente alla DAPT, se continuare cioè con ASA o con un inibitore del recettore P2Y12. Lo studio in esame Gli Autori hanno effettuato una meta-analisi di 17 studi (di cui 13 hanno confrontato una DAPT di 12 mesi verso una DAPT breve seguita da ASA mentre in 4 studi la singola terapia antipiastrinica era rappresentata da un inibitore del recettore P2Y12 – 2 ticagrelor e 2 clopidogrel) per un totale di 54.625 pazienti (età media tra 59.8 a 69.1 anni) prevalentemente con coronaropatia stabile. I risultati relativamente a vari endpoint ischemici ed emorragici è mostrata in Tabella. Non si è notata alcuna differenza tra ASA e inibitori del P2Y12 relativamente a ciascuno di questi endpoint. Take home message Nei pazienti sottoposti a impianto di stent gli eventi emorragici si riducono, senza che aumentino quelli ischemici, se la DAPT è condotta per un periodo non superiore a 6 mesi rispetto a 1 anno. Non sembrano esserci differenze se la singola terapia antipiastrinica dopo la breve DAPT venga proseguita con ASA o con un inibitore del recettore P2Y12. Interpretazione dei risultati Gli Autori, discutendo i risultati, sottolineano la necessità di uno studio randomizzato per poter rispondere al quesito proposto nel titolo di questo articolo. Benchè nulla sia da eccepire su questa affermazione, tenendo conto dell’evidenza attuale, appare razionale prendere atto di questi dati, lasciando al clinico il compito di scegliere l’antipiastrinico da utilizzare tenendo conto che gli studi, che hanno proposto un inibitore del recettore P2Y12 al posto dell’ASA, non hanno follow-up superiore a 1 anno (eccetto lo studio GLOBAL LEADERS che tuttavia non ha mostrato beneficio per ticagrelor in monoterapia a 2 anni) e che quindi il paziente dovrebbe eventualmente “switchare” ad ASA dopo il primo anno di trattamento. Si consideri anche che i pazienti inseriti in questi trial erano a rischio ischemico molto basso e che la realtà clinica propone sempre di più pazienti complessi per i quali le Linee Guida consigliano addirittura una DAPT (o doppia terapia antitrombotica secondo protocollo COMPASS) protratta oltre i primi 12 mesi. L’opinione di Gennaro Galasso Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Università degli Studi di Salerno La meta-analisi di Kuno et al. ha affrontato un tema di grande interesse clinico, cioè la continuazione della terapia antiaggregante con ASA vs. inibitore del recettore P2Y12 nel paziente sottoposto a PCI e trattato con una DAPT di breve durata (≤6 mesi). La meta-analisi ha incluso 17 studi randomizzanti (54.625 pazienti) che hanno confrontato strategie di DAPT di diversa durata. La monoterapia con ASA o inibitore del recettore P2Y12, dopo DAPT di breve durata, ha mostrato risultati sovrapponibili alla DAPT di lunga durata in termini di eventi ischemici, ma un più basso rischio di eventi emorragici. Tale risultato si è confermato tanto nei pazienti trattati con ASA quanto in quelli trattati con inibitore del recettore P2Y12, in assenza di una interazione statistica significativa tra i due gruppi. Tra i punti di forza della metanalisi di Kuno et al. c’è il basso grado di eterogeneità statistica per tutti gli endpoint di efficacia e sicurezza presi in esame. D’altra parte, sono stati inclusi studi che valutavano strategie terapeutiche differenti, tanto in termini di durata della DAPT, sia per il tipo di inibitore del recettore P2Y12 utilizzato (clopidogrel o ticagrelor), introducendo una notevole eterogeneità clinica e metodologica. Questo elemento di diversità tra gli studi, che non può essere valutato quantitativamente da test statistici come l’“I2”[1] Fletcher, J. What is heterogeneity and is it important? BMJ 2007; 334:94., non consente di stabilire quale dovrebbe essere la durata ottimale della DAPT né quale farmaco andrebbe preferito per il proseguimento della terapia antiaggregante in regime di monoterapia. Gli studi randomizzati, presi in esame, hanno incluso una popolazione selezionata di pazienti, relativamente giovani e con bassa prevalenza di comorbilità, e quindi con basso rischio di eventi avversi sia ischemici che emorragici. Queste caratteristiche sono difficilmente riscontrabili nei pazienti della pratica clinica quotidiana, generalmente più complessi, per i quali, sempre più spesso, viene scelto di prolungare la DAPT (o un regime combinato con antiaggregante e anticoagulante a bassa dose) oltre il dodicesimo mese dall’evento in virtù dell’elevato rischio di nuovi eventi ischemici[2]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the Task Force for dual antiplatelet … Continua a leggere. Sebbene questa meta-analisi offra importanti spunti di riflessione sui possibili vantaggi di una DAPT di breve durata nel paziente a basso rischio, non fornisce elementi per la scelta della migliore strategia terapeutica nel singolo paziente. I dati a supporto di un proseguimento della terapia antiaggregante con inibitore del recettore P2Y12 piuttosto che con ASA, sembrano a tutt’oggi insufficienti per giustificare, anche sotto il profilo della spesa, una loro adozione sistematica nella pratica clinica quotidiana. I risultati delle meta-analisi sono da interpretare come generatori di ipotesi, ma possono offrire spunti di riflessione per la pratica clinica e per pianificare nuovi studi condotti a livello del paziente. Nel caso della monoterapia antiaggregante dopo DAPT di breve durata, abbiamo ancora un urgente bisogno di evidenze provenienti da ampi studi clinici randomizzati. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Fletcher, J. What is heterogeneity and is it important? BMJ 2007; 334:94. ↑2 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;39:213-60.
Gli stent a eluizione di Biolimus senza polimero (PF-BES) hanno mostrato risultati promettenti nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento (HBR). Tuttavia, la loro efficacia e sicurezza nei pazienti con insufficienza renale cronica (CKD) è stata poco investigata e rappresenta l’oggetto del presente studio. Gli Autori hanno analizzato 1.104 pazienti arruolati nel registro RUDI-FREE, stratificati in tre gruppi in base ai valori di filtrato glomerulare (eGFR):(1) 23.4% con funzione renale preservata (eGFR ≥90 ml/min/1.73 m2 ),(2) 64.7% con CKD lieve (eGFR 45-90 ml/min/1.73 m2 ) e(3) 11.9% con CKD da moderata a severa (Egfr<45 ml/min/1.73 m2 ). A 1 anno di follow-up, l’endpoint primario di sicurezza (composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico e trombosi di stent) è risultato significativamente più elevato nei pazienti con CKD moderato- severa (11.5%) rispetto ai pazienti con funzione renale preservata o CKD lieve (3.5% e 2.8% rispettivamente; p<0.001). Al contrario, la rivascolarizzazione della lesione target (endpoint primario di efficacia) è risultato simile tra i 3 gruppi (0.4% vs. 1.8% vs. 0.8%; p=0.235). Nonostante questi risultati andranno confermati in studi randomizzati su ampia scala, gli PF-BES sembrano presentare un’efficacia simile nei pazienti con diversa severità di disfunzione renale.><0.001). Al contrario, la rivascolarizzazione della lesione target (endpoint primario di efficacia) è risultato simile tra i 3 gruppi (0.4% vs. 1.8% vs. 0.8%; p=0.235). Nonostante questi risultati andranno confermati in studi randomizzati su ampia scala, gli PF-BES sembrano presentare un’efficacia simile nei pazienti con diversa severità di disfunzione renale.
Inquadramento I primi studi che hanno valutato il ruolo dei test di funzione piastrinica, e dei test genetici per ottimizzare la scelta della terapia antipiastrinica nei soggetti che andavano incontro a procedura di rivascolarizzazione coronarica percutanea (PCI) hanno fornito risultati deludenti[1]Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, et al. Standard- vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial. JAMA 2011; … Continua a leggere[2]Trenk D, Stone GW, Gawaz M, et al. A randomized trial of prasugrel versus clopidogrel in patients with high platelet reactivity on clopidogrel after elective percutaneous coronary intervention with … Continua a leggere. Le ragioni di tale fallimento sono molteplici e comprendono l’inclusione di pazienti a basso rischio, l’inadeguata identificazione dei soggetti con ridotta inibizione piastrinica da clopidogrel e anche l’uso poco frequente dei nuovi inibitori di P2Y12. La disponibilità di nuovi test genetici, o per indagare la funzione piastrinica, e l’impiego dei più potenti inibitori di P2Y12 ha portato a effettuare studi meglio disegnati, ma che tuttavia non hanno avuto la necessaria potenza statistica per rivelare differenze negli end-point definiti come “hard” e i risultati che ne sono emersi sono stati talora conflittuali[3]Notarangelo FM, Maglietta G, Bevilacqua P, et al. Pharmacogenomic approach to selecting antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndromes: the PHARMCLO trial. J Am Coll Cardiol 2018; 71: … Continua a leggere[4] Claassens DMF, Vos GJA, Bergmeijer TO, et al. A genotype-guided strategy for oral P2Y12 inhibitors in primary PCI. N Engl J Med 2019; 381: 1621–31.[5]Pereira NL, Farkouh ME, So D, et al. Effect of Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitor Selection vs Conventional Clopidogrel Therapy on Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: The … Continua a leggere. Lo studio in esame Per ovviare agli inconvenienti citati nell’introduzione, è stata condotta una revisione sistematica della letteratura che ha compreso gli studi randomizzati e osservazionali eseguiti fino all’ottobre 2020 che avessero posto a confronto l’efficacia e la sicurezza della scelta della terapia antipiastrinica in maniera “guidata” nei pazienti sottoposti a PCI, rispetto a una scelta standard della terapia. La meta-analisi degli studi ritenuti idonei ha valutato come endpoint primari gli eventi cardiovascolari maggiori, definiti come da singolo studio e qualsiasi sanguinamento. End-point secondari erano la morte per tutte le cause, la morte cardiovascolare, l’infarto miocardico, l’ictus, la trombosi di stent certa o probabile e i sanguinamenti maggiori e minori. Sono stati esaminati 3.656 articoli potenzialmente rilevanti e l’analisi si è ristretta a 11 studi clinici controllati randomizzati e a tre studi osservazionali per complessivi 20.743 pazienti. Rispetto alla terapia standard, la scelta guidata della terapia antipiastrinica si è associata a una significativa riduzione degli eventi avversi cardiovascolari maggiori (RR 0.78; IC 95% 0,03-0,95, p=0,015). Anche i sanguinamenti sono apparsi ridotti, sebbene non in maniera statisticamente significativa (RR 0.88; 0.17-1.01, p=0,069). La morte cardiovascolare (RR 0.77; 95% CI 0.59-1.00, p=0.049), l’infarto miocardico (RR 0.76; 0.60- 0.96, p=0.021), la trombosi di stent (RR 0.64; 0.46-0.89, p=0.011), l’ictus (RR 0.66; 0.48-0.91, p=0.010) e i sanguinamenti minori (RR 0.78; 0.67-0.92, p=0,0030) sono stati ridotti con la terapia guidata rispetto alla terapia standard. La mortalità totale e le emorragie maggiori non differivano tra l’approccio guidato e quello standard. I risultati variavano a seconda della strategia utilizzata, con l’approccio definito di escalation (cioè il passaggio da clopidogrel a prasugrel, ticagrelor, clopidogrel a doppia dose, o l’aggiunta di cilostazolo) associato a una significativa riduzione degli eventi ischemici, senza alcun vantaggio in termini di sicurezza e con l’approccio di de-escalation (cioè passaggio da prasugrel o ticagrelor a clopidogrel) associato a una significativa riduzione dei sanguinamenti, senza vantaggi in termini di efficacia (vedi Tabella). Take home message La scelta guidata della terapia antipiastrinica può ridurre significativamente il rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori, rispetto alla terapia antipiastrinica standard. Inoltre, i singoli endpoint individuali quali la morte cardiovascolare, l’infarto del miocardio, la trombosi di stent e l’ictus, risultano ridotti. Anche l’impatto sul sanguinamento è favorevole, pur se con riduzione non significativa e dovuta alla riduzione dei sanguinamenti minori. Questi risultati supportano l’uso dei test – ora disponibili anche sotto forma di test genetici rapidi – nella scelta del trattamento antipiastrinico in pazienti sottoposti a PCI magari ricorrendo all’integrazione dei test funzionali con i test genetici. Interpretazione dei dati In un editoriale di accompagnamento allo studio POPular Genetics, nel 2019, Dan Roden si chiedeva perché i test di genotipizzazione per i polimorfismi con perdita di funzione di CYP2C19 non fossero lo standard di cura nella scelta della terapia antipiastrinica per i pazienti sottoposti a PCI. Molta acqua è passata sotto i ponti dai tempi dallo studio GRAVITAS e sono cambiate strategie di approccio, accessibilità dei test genetici e quantità delle evidenze sul tema. Eppure l’argomento non sembra scaldare l’interesse più di tanto. Anche le Linee Guida recenti non si soffermano in modo articolato sul tema. La frequenza dei polimorfismi di CYP2C19, con perdita di funzione nelle popolazioni di origine europea, non è elevata come in quelle di altre regioni del mondo, ma è proprio in pazienti caucasici che i trial più importanti su questo argomento sono stati condotti e la meta-analisi di Galli mostra quali sono i vantaggi dello studio della risposta piastrinica o dei test genetici. Quale sia il miglior approccio di studio, se fenotipico o genotipico, resta ancora da chiarire. Così come è ancora da chiarire, quale sia il più affidabile test di genotipizzazione. Di certo la disponibilità di test genetici rapidi, bedside, appare come una via in grado di riscuotere il favore dei più. Anche la sostenibilità di un approccio sistematico a tale valutazione non è definita. Per converso, la meta-analisi di Galli ha il pregio di chiarire quali siano i vantaggi nei casi in cui si opti per una strategia di escalation piuttosto che di de-escalation della terapia antipiastrinica. A proposito di quest’ultima, disponiamo di molti score per la valutazione del rischio emorragico dei pazienti sottoposti a PCI e non tutti “performano” in modo lusinghiero. Tuttavia, l’introduzione dell’HBR-ARC (High Bleeding Risk-Academic Research Consortium) è un sicuro passo avanti in materia. Insomma, dopo la pubblicazione della metaanalisi di Galli,
