Interventi coronarici percutanei Archivi - Pagina 7 di 9

Pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a rivascolarizzazione percutanea: meglio utilizzare stent a rilascio di farmaco con polimero permanente o con polimero biodegradabile?

Ottobre 28, 2021

Inquadramento Gli studi di confronto tra stent a rilascio di farmaco con polimero permanente (DES-DP di ultima generazione e i DES con polimero biodegradabile (DES-BP), oltre a dare risultati incerti, non hanno incluso un numero sufficientemente ampio di pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) trattati con angioplastica coronarica (PCI) per poter dare una risposta conclusiva al quesito, ovvero quale tipologia di DES sia da preferire in questa condizione clinica. Lo studio in esame L’HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS è uno studio di non-inferiorità randomizzato, in aperto, che ha confrontato in 3.413 pazienti con ACS (età media 63 anni, STEMI 13,6%, NSTEMI 26,2%, angina instabile 60,2%) i risultati a un anno in termini di eventi clinici “patientoriented“ (endpoint primario: morte per ogni causa, infarto miocardico -MI-, necessità di rivascolarizzazione) l’uso di DES-DP versus DES-BP di vario tipo (Promus Premier il più utilizzato tra i primi -39%- e Ultimaster -31.9%- tra i secondi). Gli eventi osservati a un anno (Tabella) hanno mostrato una non-inferiorità dei DES-DP rispetto ai DES-BP (differenza assoluta di rischio -1.2%, P per non-inferiorità <0.001). L’endpoint secondario “device oriented” (morte cardiaca, MI relativo al vaso trattato, rivascolarizzazione del vaso trattato) è risultato, invece, significativamente minore nel gruppo DES-DP rispetto al gruppo DES-BP per una riduzione soprattutto delle nuove rivascolarizzazioni. Take home message Nei pazienti con ACS sottoposti a PCI, i DES-DP si sono mostrati non-inferiori rispetto ai DES-DB per un endpoint primario composto da eventi “patient-oriented”. Interpretazione dei dati Un aspetto positivo dello studio è quello di essere “investigators-driven”, cioè non sponsorizzato direttamente da aziende produttrici di questi device, un dato che rende liberi i ricercatori da pressioni esterne.L’argomento è interessante perchè, se da un lato i DES-BP avrebbero il vantaggio teorico di ridurre lo stimolo infiammatorio per la parete vasale rappresentato dalla permanenza del polimero (riducendo così gli eventi trombotici a livello dello stent), dall’altro essi si comportano, una volta dissolto il polimero, come semplici “bare metal stents”, gravati da un maggior rischio di ristenosi e quindi della necessità dirivascolarizzazioni tardive. Un maggior numero di rivascolarizzazioni sul ramo sottoposto a impianto di DES è stato infatti notato nel gruppo DES-BP, rispetto a quello DES-DP. Tuttavia un follow-up più prolungato potrebbe offrire informazioni più complete. L’opinione di Pietro Vandoni S.C. di Emodinamica, Ospedale San Gerardo – ASST Monza Il rapido sviluppo tecnologico alimentato dalla costante ricerca di perfezionare efficacia e sicurezza degli stent coronarici, ma anche dalla competizione commerciale, comporta la disponibilità di un ampio ventaglio di dispositivi con caratteristiche diverse e generalmente tutti molto performanti per quanto riguarda i risultati in acuto, ma con la persistente incertezza dei benefici differenziali al follow-up[1]Madhavan MV, Kirtane AJ, Redfors B, et al. Stent-related adverse events >1 year after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2020;75:590–604.. Come scegliere lo stent “giusto” per uno specifico paziente? Quali tipologie di stent devono essere a disposizione sugli scaffali di un moderno laboratorio di emodinamica? Se è evidente che non esiste una singola soluzione ottimale per tutti i casi e che la produzione delle evidenze scientifiche richiede tempi che l’evoluzione tecnologica stessa tende a bruciare, cionondimeno una regola che andrebbe sempre rispettata nella scelta di una cura (farmaco, dispositivo o altro) quando si dispongono più alternative, è quella di cercare di motivare con la maggior chiarezza possibile e trasparenza la propria scelta a sé stessi, al paziente e ai colleghi[2]David Kandzari. Top 10 Tricks for Choosing the Right Stent. August 20,2016 Fellow talk on tctmd.com.. I DES contemporanei possono essere suddivisi sulla base della tipologia di polimero, permanente o biodegradabile, che veicola il farmaco anti-proliferativo che li rende biologicamente attivi. La presenza del polimero è stata tuttavia sospettata di promuovere infiammazione e favorire fenomeni di neoaterosclerosi che sono alla base di eventi clinici al follow-up[3]Nakazawa G, Shinke T, Ijichi T, et al. Comparison of vascular response between durable and biodegradable polymerbased drug-eluting stents in a porcine coronary artery model. EuroIntervention. … Continua a leggere. Lo studio condotto dalla comunità di cardiologi sud-coreani (35 centri) coordinati da Kyung Woo Park può aiutare a guidare e motivare le proprie scelte e anche a sfatare pregiudizi, tendenze e miti che le condizionano, non sempre per ragioni “evidence-based”: impiantati nel contesto di una ACS, gli stent di ultima generazione con polimero durevole sono risultati, in termini di eventi clinici rilevanti per il paziente (morte, infarto, nuove rivascolarizzazioni), non-inferiori agli stent con polimero degradabile (un gruppo eterogeneo di stent più o meno recenti). Questi ultimi sarebbero anzi sospettati di una maggior incidenza di ristenosi tradotta in una maggiore “target lesion revascularization” (TLR) a 12 mesi. Al di là delle numerose limitazioni che gli stessi autori non omettono di dettagliare nella discussione, i risultati dello studio inseriti nel contesto generale sono un’ulteriore conferma che con le piattaforme attuali la permanenza del polimero (fluoropolimeri) non sembra comportare alcun svantaggio sugli endpoint clinici e potrebbe, al contrario, garantire una maggior protezione del segmento coronarico (tendenza a minor TLR). In altri termini, lo studio sud-coreano sembra confermare che la maggior sicurezza a lungo termine di uno stent “nudo” come è di fatto un DES a polimero biodegradabile a 3-4 mesi dall’impianto, può essere considerato un pregiudizio da abbandonare[4]Toklu B, Bangalore S. Choosing the Right Coronary Stent in the Modern Era. Curr Cardiol Rep (2014) 16:469.. I nostalgici dei BMS, se mai ce ne fossero, se ne devono fare una ragione. Tuttavia, per quanto l’idea di un polimero biodegradabile che, finita l’azione del farmaco, trasformi di fatto un DES in BMS sia attraente, il beneficio clinico di questa tipologia di stent a lungo termine non è ancora chiaro[5]El-Hayek G, Bangalore S, Casso Dominguez A, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing biodegradable polymer drug-eluting stent to second-generation durable polymer drug-eluting … Continua a leggere[6]Kobayashi T, Sotomi Y, Suzuki S, et al. Five-year clinical efficacy and safety of con- temporary thin-strut biodegradable polymer versus durable polymer drug-eluting stents: a systematic review and … Continua a leggere e altre tipologie di stent bioattivi emergono come possibili soluzioni nel tentativo di minimizzare gli eventi “stent-related”[7]Saito Y, Kobayashi Y. Contemporary coronary drug-eluting and coated

Platelet reactivity clinical outcomes following percutaneous coronary intervention in complex higher-risk patients

Ottobre 28, 2021

L’impatto a lungo termine della elevata reattività piastrinica (HPR) nei pazienti complex and higher-risk (CHIP), sottoposti a rivascolarizzazione percutanea (PCI), è dibattuto e rappresenta l’oggetto del presente studio. In questo studio, Viscusi e coll. hanno analizzato 500 pazienti sottoposti a PCI elettiva (trattati con ASA e clopidogrel) e suddivisi in quattro categorie in base alla presenza/assenza di HPR e caratteristiche CHIP. I pazienti con entrambe le caratteristiche (CHIP e HPR) presentavano un rischio più elevato di eventi cardiovascolari maggiori avversi (MACE, 22.1%, log-rank p=0.047) rispetto agli altri gruppi. Inoltre, una più alta frequenza di HPR è stata documentata nei pazienti CHIP (39.9%) rispetto ai pazienti non-CHIP (29.8%). Infine, la combinazione di caratteristiche CHIP e HPR è risultata un elemento predittore indipendente di MACE (hazard ratio 2.57, 95% CI: 1.30-5.05). In conclusione, la combinazione di CHIP e HPR può aiutare a identificare pazienti a elevato rischio di eventi ischemici a lungo termine, che potrebbero beneficiare di strategie antitrombotiche più potenti.

Debate: prasugrel rather than ticagrelor is the preferred treatment for NSTE-ACS patients who proceed to PCI and pretreatment should not be performed in patients planned for an early invasive strategy.

Ottobre 4, 2021

Argomenti PRO Argomenti CONTRO Critica aspra nei confronti dello studio ISAR-REACT 5 in base a: Non evidenza dalla letteratura di un effetto negativo del “pre-trattamento” con ticagrelor e clopidogrel. Lo studio ACCOAST[1]Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-STsegment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369:999–1010.citato nelle Linee Guida a supporto della raccomandazione di classe III confrontava differenti timing di inizio del trattamento con prasugrel e precedenti Linee Guida ne interpretavano i risultati riferendoli al farmaco specifico e non all’intera classe degli inibitori del recettore P2Y12. Commento Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia L’argomento è di grande interesse clinico in quanto riguarda una ampia popolazione di pazienti. A mio parere le Linee Guida non hanno fatto altro che trarre logiche conclusioni dai risultati dello studio ISAR-REACT 5. Del resto, questo è l’unico studio di confronto “head to head” tra prasugrel e ticagrelor condotto in un ampio numero di pazienti, di cui poco meno di due terzi erano NSTE-ACS (l’altro trial di confronto diretto, il PRAGUE-18, aveva randomizzato 1.230 pazienti STEMI, con un endpoint primario a 7 giorni e appariva, perciò, ampiamente sottodimensionato). È evidente che nessun trial è perfetto, anche se randomizzato e condotto da esperti trialisti come quelli del gruppo di Monaco di Baviera. Le obiezioni rivolte al trial e sopra sintetizzate non appaiono, tuttavia, convincenti. In particolare la critica all’ISAR-REACT 5 di essere uno studio “open label” non tiene conto del fatto che questo è un limite insito nella tipologia dello studio, che è indipendente, “investigators-driven”. Studi come ISAR-REACT 5 offrono garanzie di libertà dalle pressioni dell’industria e sono fondamentali per il progresso delle conoscenze. Benchè non sia scorretta la critica di essere uno studio “fragile” (l’indice di fragilità di un trial è definito dal numero di pazienti necessari per convertire uno studio statisticamente significativo a non-significativo, con numeri alti indicativi di robustezza dello studio) è tuttavia vero, come sottolineano Thiele et al. nella difesa delle Linee Guida e che, oltre la metà dei trial che informano le Linee Guida hanno indici di fragilità inferiori al numero dei pazienti persi al follow-up. Lo stesso studio PLATO, considerando solo i pazienti con 12 mesi di follow-up, non appare più robusto dello studio ISAR-REACT 5. Per quanto riguarda il problema del pretrattamento, la raccomandazione di classe III (evidenza A) espressa nelle Linee Guida è anch’essa una conseguenza dei risultatidell’ISAR-REACT trial: se prasugrel si è rivelatopiù efficace di ticagrelor nel ridurre l’endpoint ischemico in pazienti ACS indirizzati alla PCI, è evidente che esso vada utilizzato come nel trial di riferimento (TRITON TIMI 38) cioè dopo la coronarografia. Nulla vieta, peraltro, di utilizzare il pre-trattamento con ticagrelor o clopidogrel nei pazienti per i quali non si prevede di effettuare una PCI precoce (classe IIb, evidenza C nelle Linee Guida). Va infine notato (last but not least!) che dei 15 Autori che hanno firmato il paper critico nei confronti delle Linee Guida, 13 hanno dichiarato, tra i conflitti di interesse, di aver ricevuto “grants” o “personal fees” da Astra Zeneca. Sei d’accordo o meno con le raccomandazioni delle Linee Guida ESC 2020 nei pazienti NSTE-ACS riguardo all’uso di prasugrel (vs. ticagrelor, classe IIa, evidenza B) e al pre-trattamento (classe III, evidenza A) nei pazienti avviati a strategia invasiva precoce? Per rispondere, clicchi qui: https://it.research.net/r/YDW5S5R Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-STsegment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369:999–1010.

Impact of QRS duration on left ventricular remodelling and survival in patients with heart failure.

Settembre 9, 2021

Nei pazienti con scompenso cardiaco, la durata del QRS rappresenta un importante fattore prognostico. Tuttavia, il timing ottimale per l’impianto di dispositivi di re-sincronizzazione cardiaca (CRT) in aggiunta all’ottimizzazione della terapia medica (GDMT) rimane poco definito e rappresenta l’oggetto del presente studio. Gli Autori hanno analizzato 214 pazienti consecutivi con disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione [EF] ≤35%) di cui 116 pazienti con QRS “stretto” (NQRS) e 98 con QRS “largo” (WQRS, di cui 40 sottoposti a CRT entro 1 anno). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a ecocardiogramma di controllo a 12 mesi. In assenza di CRT, i pazienti con WQRS presentavano con minor frequenza rimodellamento inverso del ventricolo sinistro rispetto a quelli con NQRS, con differenze significative per quanto riguarda la ΔEF (2 vs. 9%, P<0,001), la variazione del diametro e del volume telesistolico (2 vs. 4.5 mm, P=0.038 e 12.6 vs. 25.0 ml, P=0.054), del volume telediastolico (7.3 vs. 12.2 ml, P=0.071). Tredici (24%) pazienti con WQRS avevano raggiunto una EF superiore al 35% in assenza di CRT; tuttavia, nessun paziente ha presentato evidenza di EF superiore al 50%.

I dispositivi di supporto meccanico sono utili nell’angioplastica coronarica ad alto rischio?

Agosto 23, 2021

Inquadramento Le Linee Guida sulla rivascolarizzazione miocardica della Società Europea di Cardiologia[1]Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ECS/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. 2018. non raccomandano (Classe III livello di evidenza B) l’utilizzo routinario del contropulsatore aortico (IABP) nei pazienti con infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno e sottoposti ad angioplastica coronarica (PCI), mentre non vi sono evidenze riguardo l’utilizzo di altri dispositivi di supporto circolatorio meccanico (DSM). Inoltre, queste Linee Guida non prendono in considerazione i pazienti stabili ma a elevato rischio procedurale (cosiddetti pazienti “CHIP”, cioè Complex High-risk Indicated Percutaneous Coronary Interventions). Le Linee Guida nordamericane[2]Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association … Continua a leggere pongono l’utilizzo di dispositivi di supporto emodinamico nei pazienti ad alto rischio in classe IIb con livello di evidenza C, ma senza indicare quale dispositivo sia preferibile. Negli studi di confronto tra Impella e IABP nessuna differenza significativa è stata osservata[3]Ouweneel DM, Eriksen E, Sjauw KD, et al. Percutaneous mechanical circulatory support versus intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. … Continua a leggere[4]O’Neill WW, Kleiman NS, Moses J, et al. A prospective, randomized clinical trial of hemodynamic support with Impella 2.5 versus intraaortic balloon pump in patients undergoing high-risk … Continua a leggere, ma non esiste uno studio di confronto diretto tra Impella e assenza di DSM (“no-DSM”) nelle procedure complesse di PCI o nello shock cardiogeno. Lo studio in esame Sono stati identificati 9 studi randomizzati comprendenti globalmente 1.996 pazienti (262 pazienti trattati con Impella, 989 con IABP e 745 “no-DSM”; 6 studi in pazienti con infarto acuto con o senza shock, 3 studi in PCI elettive ad alto rischio). Inoltre sei studi confrontavano IABP e no-DSM, mentre tre studi confrontavano IABP e Impella. L’endpoint primario di efficacia era la mortalità totale intraospedaliera e a 30 giorni, mentre quello di sicurezza le complicanze emorragiche e vascolari. I risultati hanno mostrato che l’utilizzo sia dell’Impella che dell’IABP non ha prodotto differenze significative rispetto a “no-DSM” riguardo all’endpoint di efficacia, mentre l’utilizzo dell’Impella è risultato associato a un aumento significativo delle complicanze emorragiche e l’IABP di quelle vascolari. I risultati dei confronti diretti e indiretti, ottenuti con meta-analisi “network”, sono riportati nella Tabella. Take home message Non si è osservata alcuna riduzione di mortalità sia con IABP che con Impella rispetto a “no-DSM” in pazienti sottoposti a PCI ad alto rischio o per shock cardiogeno. Interpretazione dei dati Gli Autori sottolineano alcuni aspetti della analisi nella discussione del lavoro. Nella maggior parte degli studi è stato usato Impella 2.5, che avrebbe potuto non offrire una adeguata portata cardiaca, mentre ora è disponibile Impella 5 (che tuttavia necessita di un introduttore 23 French, anziché 13 French, esponendo il paziente a ulteriore rischio emorragico o di complicanze vascolari). Inoltre essi segnalano che in alcuni studi di pazienti in shock, Impella è stato inserito dopo PCI anziché preventivamente limitandone probabilmente i benefici. Vi è da osservare che la numerosità del campione analizzato globalmente è modesta e che di conseguenza gli intervalli di confidenza risultano molto ampi. Confortante la tendenza degli odds ratio a mostrare un beneficio di IABP e Impella nei confronti di una assenza di supporto, anche se non viene raggiunta la significatività statistica. Il maggior rischio emorragico e di complicanze con Impella impone ulteriori affinamenti tecnologici per ridurre le dimensioni del dispositivo. L’opinione di Ferdinando Verbella Direttore Dipartimento Medico e S.C. Cardiologia Rivoli Torino ASLTO3 Regione Piemonte, Responsabile Emodinamica ASLTO3 e Azienda Ospedaliera Universitaria San Luigi Orbassano (TO) I punti di forza di questo studio sono rappresentati dalla numerosità dei pazienti, dalla rigorosa selezione dei lavori inclusi, tutti studi randomizzati, e dall’avere messo a confronto il trattamento con l’Impella e la terapia medica, su cui non sono stati pubblicati studi. I punti deboli, come gli stessi Autori hanno sottolineato, e che caratterizzano le metanalisi, sono l’eterogeneità nella definizione e della valutazione dei criteri d’inclusione e degli endpoint e l’assenza di analisi “patient level”: dati emodinamici, strategie di rivascolarizzazione adottate (trattamento solo del vaso colpevole o di tutti i vasi con stenosi critiche nella stessa procedura) e accesso vascolare (percutaneo o chirurgico a seconda del dispositivo utilizzato). Il punto debole principale di questo studio è però rappresentato dall’inclusione di 2 popolazioni assolutamente differenti tra di loro: da un lato pazienti in shock cardiogeno, e quindi con necessità di un supporto emodinamico atto a sostenere le funzioni vitali, dall’altro pazienti stabili e sottoposti a procedure elettive, per i quali il supporto emodinamico è utile per prevenire l’instabilità emodinamica durante interventi complessi. Considerando che lo shock cardiogeno è un processo che non dipende solo dall’insufficienza meccanica di pompa, ma coinvolge anche fattori ormonali e infiammatori[5]Reynolds HR, Hochman J. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation 2008; 117: 689-697., è improbabile che un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra, per quanto sofisticato, possa da solo ridurre la mortalità in pazienti con shock refrattario alla terapia medica. Diverso è il contesto nei CHIP, dove l’assistenza ventricolare sinistra può prevenire l’instabilità emodinamica nelle PCI complesse e quindi può consentire di ottenere una rivascolarizzazione completa in una percentuale più alta di pazienti. Lo studio conferma, inoltre, i dati di un’analisi retrospettiva del registro cardiovascolare nazionale americano (NCDR) che ha utilizzato la metodica statistica “propensity score” su 1.600 pazienti che hanno evidenziato una più elevata frequenza di morte intraospedaliera (45% vs 34.1%) e di sanguinamenti maggiori (31.3% vs 16%) nel gruppo Impella rispetto al gruppo IABP[6]Dhruva SS, Ross JS, Mortazavi BJ, et al. Association of use of an intravascular microaxial left ventricular assist device vs intra-aortic balloon pump with in-hospital mortality and major bleeding … Continua a leggere. Sulla base delle conoscenze attualmente in nostro possesso possiamo concludere che, per la sua diffusione, la facilità di utilizzo, il basso costo e la relativa bassa frequenza di complicanze gravi, l’IABP mantiene ancora un ruolo centrale, ancorché con tutti i suoi limiti, nel trattamento di

Short dual antiplatelet therapy followed by P2Y12 inhibitor monotherapy vs. prolonged dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with second-generation drug-eluting stents: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials.

Agosto 23, 2021

Abstract Aims: After percutaneous coronary intervention (PCI) with second-generation drug-eluting stent (DES), whether short dual antiplatelet therapy (DAPT) followed by single antiplatelet therapy (SAPT) with a P2Y12 receptor inhibitor confers benefits compared with prolonged DAPT is unclear. Methods e results: Multiple electronic databases, including PubMed, Scopus, Web of Sciences, Ovid, and Science Direct, were searched to identify randomized clinical trials comparing ≤3 months of DAPT followed by P2Y12 inhibitor SAPT vs. 12 months of DAPT after PCI with second-generation DES implantation. The primary and co-primary outcomes of interest were major bleeding and stent thrombosis 1 year after randomization. Summary hazard ratios (HRs) and 95% confidence intervals (CIs) were estimated by fixed-effect and random-effects models. Multiple sensitivity analyses including randomeffects models 95% CI adjustment were applied. A sensitivity analysis comparing trials using P2Y12 inhibitor SAPT with those using ASA SAPT was performed. A total of five randomized clinical trials (32 145 patients) were available. Major bleeding was significantly lower in the patients assigned to short DAPT followed by P2Y12 inhibitor SAPT compared with those assigned to 12-month DAPT (random-effects model: HR 0.63, 95% 0.45–0.86). No significant differences between groups were observed in terms of stent thrombosis (random-effects model: HR 1.19, 95% CI 0.86–1.65) and the secondary endpoints of all-cause death (random-effects model: HR 0.85, 95% CI 0.70– 1.03), myocardial infarction (random-effects model: HR 1.05, 95% CI 0.89–1.23), and stroke (random-effects model: HR 1.08, 95% CI 0.68–1.74). Sensitivity analyses showed overall consistent results. By comparing trials testing ≤3 months of DAPT followed by P2Y12 inhibitor SAPT vs. 12 months of DAPT with trials testing ≤3 months of DAPT followed by ASA SAPT vs. 12-month of DAPT, there was no treatment-by-subgroup interaction for each endpoint. By combining all these trials, regardless of the type of SAPT, short DAPT was associated with lower major bleeding (randomeffects model: HR 0.63, 95% CI 0.48–0.83) and no differences in stent thrombosis, all-cause death, myocardial infarction, and stroke were observed between regimens. Conclusion After second-generation DES implantation, 1–3 months of DAPT followed by P2Y12 inhibitor SAPT is associated with lower major bleeding and similar stent thrombosis, all cause death, myocardial infarction, and stroke compared with prolonged DAPT. Whether P2Y12 inhibitor SAPT is preferable to ASA SAPT needs further investigation. Intervista a Daniele Giacoppo Università degli Studi di Padova Dottor Giacoppo, qual è il take home message di questa analisi? Questa meta-analisi fornisce diverse importanti risposte riguardo la terapia antitrombotica dopo angioplastica coronarica percutanea con impianto di stent medicato. La principale conclusione è che una breve doppia antiaggregazione seguita da monoterapia con inibitore P2Y12 è associata a una significativa riduzione dell’incidenza di sanguinamento maggiore a 12-15 mesi e una similare efficacia antitrombotica in comparazione a una doppia antiaggregazione prolungata. In particolare, a 12-15 mesi dall’angioplastica coronarica con impianto di stent medicato, avvenuta a causa di sindrome coronarica acuta in proporzioni tra il 40% e il 65% circa dei pazienti arruolati negli studi GLOBAL LEADERS, SMART-CHOICE, STOPDAPT-2, e TWILIGHT e per infarto miocardico acuto nel 100% dei pazienti arruolati nello studio TICO, l’incidenza di trombosi dello stent, morte da qualunque causa, infarto miocardico, e ictus non sono risultati significativamente differenti tra le due strategie antitrombotiche con stime largamente rassicuranti. Questi risultati mostrano pertanto da una parte l’assenza di un chiaro vantaggio antitrombotico associato alla doppia antiaggregazione prolungata tradizionale e dall’altra la presenza di un possibile beneficio in termini di riduzione del sanguinamento maggiore. Una seconda importante conclusione è che l’assenza di differenze significative, in termini di endpoint ischemici maggiori tra 1-3 mesi di doppia antiaggregazione e 12 mesi di doppia antiaggregazione, è confermata all’analisicombinata degli studi basati su monoterapia antipiastrinica con inibitore P2Y12 e degli studi basati su monoterapia antipiastrinica con acido acetilsalicilico, la strategia tradizionale. Infatti, l’inclusione anche degli studi RESET, OPTIMIZE, e REDUCE, per un totale di 9 studi randomizzati e oltre 38.000 pazienti, ha confermato che una doppia antiaggregazione di 1-3 mesi seguita da monoterapia antiaggregante con acido acetilsalicilico o un inibitore P2Y12 conferisce simile protezione antitrombotica rispetto a una doppia antiaggregazione ininterrotta per 12 mesi. L’ultima conclusione rilevante, da considerarsi tuttavia esplorativa a causa delle limitazioni in potere statistico dettate dal test d’interazione, è che non sembra esserci alcun segnale di inconsistenza tra gli effetti degli studi basati su monoterapia con inibitore P2Y12 e quelli degli studi basati su monoterapia con acido acetilsalicilico. I reali vantaggi della monoterapia con inibitore P2Y12 in sostituzione dell’aspirina (ASA) necessitano quindi una definizione più robusta mediante studi comparativi di alta qualità. La riduzione del major bleeding osservata con una DAPT di 1-3 mesi dopo impianto di DES mostra tuttavia un’elevata eterogeneità, che viene solo modestamente mitigata escludendo questo o quel lavoro. Come spiega il dato e quale impatto può avere nell’interpretazione globale dei dati? Come correttamente sottolineato, è stata evidenziata un’alta eterogeneità tra gli effetti degli studi inclusi nella meta-analisi in termini di sanguinamento maggiore definito secondo i criteri Bleeding Academic Research Consortium. Tuttavia, l’esplorazione di questo risultato mediante analisi aggiuntive ha permesso di definirne le motivazioni. L’eterogeneità degli effetti tra gli studi inclusi è essenzialmente da imputare agli effetti contrastanti tra lo studio GLOBAL LEADERS, lo studio con maggiore sample size dove non si è riscontrata a 12 mesi una differenza significativa in sanguinamento maggiore tra doppia antiaggregazione per 1 mese seguita da inibitore P2Y12 e doppia antiaggregazione per 12 mesi, e il TWILIGHT, lo studio con secondo sample size in termini di grandezza, dove si è osservata una significativa riduzione dell’incidenza del sanguinamento maggiore associata a 3 mesi di doppia antiaggregazione seguita da monoterapia con inibitore P2Y12, per una riduzione del rischio relativo del 50% circa. All’analisi mediante rimozione sequenziale di uno studio alla volta, chiamata “leave-one-out”, in assenza dello studio GLOBAL LEADERS o dello studio TWILIGHT, la stima dell’I2 ― un parametro statistico per definire l’entità dell’eterogeneità tra studi nelle meta-analisi ― si riduceva significativamente. In aggiunta, bisogna anche evidenziare come lo studio STOPDAPT-2 ha mostrato un effetto marcatamente a favore di una riduzione del sanguinamento maggiore associata a una breve doppia antiaggregazione seguita da monoterapia

Bypass aortocoronarico o angioplastica coronarica per la stenosi critica del tronco comune?

Luglio 30, 2021

Inquadramento Il trattamento delle stenosi critiche del tronco comune è tuttora controverso: se da un lato la chirurgia (CABG, Coronary Artery Bypass Grafting) è stata considerata per anni la terapia di prima scelta, negli ultimi anni sono aumentate le procedure di angioplastica coronarica (PCI) sulla base dei risultati di alcuni studi randomizzati che hanno confrontato le due modalità di rivascolarizzazione. Le Linee Guida consentono il ricorso alla procedura di PCI se non vi è associata una patologia coronarica complessa[1]Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularisation Eur Heart J 2019;40:87–165.. L’argomento, tuttavia, rimane aperto a nuovi scenari a mano a mano che nuovi dati, soprattutto relativi a follow-up più prolungati degli studi di confronto, si aggiungono alla evidenza già disponibile. Lo studio in esame Gli Autori hanno considerato 5 trial (tra cui gli studi NOBLE, EXCEL, PRECOMBAT avevano un follow-up condotto sino a 5 anni e il SYNTAX a 10 anni) per un totale di 4.612 pazienti, seguiti per un follow-up medio di 67.1 mesi. L’endpoint di efficacia era la mortalità per ogni causa, risultata non significativamente diversa tra i due gruppi. I dati relativi agli endpoint secondari (mortalità cardiaca, infarto miocardico, ictus, rivascolarizzazione non programmata) sono espressi nella Tabella. Per quanto riguarda l’analisi relativa all’infarto miocardico lo studio NOBLE è stato escluso in quanto l’incidenza di infarto procedurale non è stata valutata in tutti i pazienti[2]Mäkikallio T, Holm NR, Lindsay M, et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, … Continua a leggere. Take home message La mortalità per ogni causa non è risultata significativamente diversa nei pazienti con stenosi del tronco comune trattati con CABG o PCI con impianto di DES. Tra gli endpoint secondari solo la rivascolarizzazione non programmata è risultata significativamente meno frequente con l’intervento chirurgico. Interpretazione dei dati Gli Autori, nella discussione, osservano come i dati della meta-analisi confermino l’assenza di differenza di mortalità per ogni causa tra le due metodiche di rivascolarizzazione, al contrario di quanto mostrato dallo studio NOBLE, che ha invece evidenziato una minore mortalità a 5 anni per i pazienti sottoposti a CABG. Secondo gli Autori, in questo studio molti decessi, verificatisi nel gruppo randomizzato a PCI tra il primo e quinto anno di follow-up, furono dovuti a cause non dipendenti dalla modalità di rivascolarizzazione, come sepsi e neoplasie. Inoltre, lo studio NOBLE (che peraltro è di gran lunga il più ampio con oltre 1.000 pazienti randomizzati) è l’unico studio che ha introdotto eterogeneità tra i risultati della meta-analisi. Non va dimenticato, infine, che l’assenza di differenza significativa tra le due modalità di rivascolarizzazione, per quanto riguarda l’infarto miocardico a 5 anni, è dovuto a una prevalenza di infarti procedurali nei pazienti operati e a una maggior incidenza di infarti spontanei nei pazienti sottoposti a PCI. L’opinione di Lorenzo Menicanti Direttore Area Chirurgica, Divisione di Cardiochirurgia, Centro E. Malan, IRCCS Policlinico San Donato LA STORIA SENZA FINE Questa pubblicazione dell’European Heart Journal (EHJ) descrive con una meta-analisi i risultati di confronto tra pazienti con patologia del tronco comune randomizzati a PCI o CABG. Non è certo la prima volta che questa metodologia statistica è usata per un’analisi di questo tipo, tutti questi articoli arrivano alla stessa conclusione: le due metodiche sono ugualmente sicure, in termini di mortalità, la PCI presenta un’elevata incidenza di nuove procedure di rivascolarizzazione. La domanda che ci si pone è: le meta-analisi che analizzano studi randomizzati di questo tipo rappresentano la realtà clinica e sono quindi estensibili a tutta la popolazione dei pazienti? La risposta è NO, per una serie di considerazioni molto semplici; le meta-analisi hanno significato se corrispondono a studi corretti che considerano appunto la popolazione nella sua totalità. Analizzare un segmento della popolazione con caratteristiche specifiche per poi estendere il risultato a tutta una popolazione, con caratteristiche differenti, è un errore metodologico. Questo è accaduto, ad esempio, in studi di confronto tra PCI e CABG, quando sono stati estesi a tutta la popolazione risultati ottenuti da studi randomizzati che arruolavano solamente il 5% della popolazione eleggibile, a causa di situazioni anatomiche non favorevoli[3]Taggart DP. Coronary Artery Bypass is Still the Best Treatment for Multivessel and left Main Disease, But Patients Need to Know. Ann Thorac Surg. 2006; 82: 1966-1975.. Parlare genericamente e solamente di stenosi del tronco comune è fortemente limitativo, perché dovrebbe essere la definizione di estensione della malattia coronarica e le condizioni cliniche dei pazienti a indirizzare la scelta terapeutica adeguata. Le meta-analisi soffrono quindi delle stesse pesanti limitazioni che accompagnano alcuni studi randomizzati, dal momento che ne recepiscono completamente i bias. L’esempio forse più evidente è rappresentato da uno studio randomizzato presente in questa meta-analisi: lo studio EXCEL[4]Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2016; 375: 2223-35.. Le conclusioni di questo studio sono: “Nei pazienti con stenosi del Tronco Comune con un indice di complessità anatomica basso o intermedio (in base al SYNTAX Score) la PCI non è inferiore al CABG per eventi compositi: morte, stroke, infarto miocardico”. Qualche mese prima era stato pubblicato lo studio NOBLE[5]Mäkikallio T, Holm NR, Lindsay M, et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, … Continua a leggere che confrontava PCI e CABG nel trattamento del tronco comune con conclusioni opposte a quelle dello studio EXCEL, “i nostri risultati sono in linea con altri studi randomizzati che mostrano una mortalità uguale tra PCI e CABG, tuttavia la PCI è gravata da un numero di eventi avversi maggiore che diventa significativo dopo un anno. Tali dati sono confermati da meta-analisi che mostrano a 5 anni un aumento di eventi avversi nei pazienti trattati con PCI. Questo studio dimostra che nel trattamento della malattia del tronco comune il bypass aorto-coronarico potrebbe essere meglio della PCI”. È evidente che sulla scorta di questi studi conflittuali si sia

Un incremento di troponina dopo un breve episodio di ischemia miocardica è sempre indicativo di infarto miocardico?

Giugno 24, 2021

Inquadramento Il rilascio di troponina, dopo un episodio certo di ischemia miocardica, è sempre stato considerato come espressione di una necrosi miocardica anche minima. Tuttavia, alcuni dati recenti in un modello sperimentale porcino hanno messo in dubbio questo assunto[1]Weil BR, Young RF, Shen X, Suzuki G, Qu J, Malhotra S and Canty JM, Jr. Brief Myocardial Ischemia Produces Cardiac Troponin I Release and Focal Myocyte Apoptosis in the Absence of Pathological … Continua a leggere. Mancano al riguardo dati corrispondenti nell’uomo. L’argomento non è solo speculativo, perchè incrementi di troponina sono frequentemente riscontrati dopo procedure di angioplastica coronarica, il cui significato clinico non è ancora completamente chiarito. Lo studio in esame Gli Autori hanno studiato 34 pazienti (mediana di età 60 anni) sottoposti a coronarografia per un sospetto di malattia coronarica, e risultati essere indenni da lesioni ateromasiche. Al termine dell’esame diagnostico, un palloncino è stato gonfiato sino a 4 atmosfere per tempi prestabiliti (0”, 30”,60”, 90”) nella arteria discendente anteriore, tra il primo e secondo ramo diagonale. Sono stati eseguiti prelievi per la determinazione di troponina T (hs-TnT Roche) e I (hs-TnI con metodi Siemens e Abbott) e di copeptina a intervalli di 15 minuti per le prime 3 ore, e a intervalli di 30 minuti per le successive 3 ore. Incrementi di TnI (Siemens) erano già presenti dopo 90 secondi di ischemia, con picchi più elevati di quelli riscontrati con gli altri metodi. Criteri per diagnosticare un infarto miocardico (incrementi superiori al 99.mo percentile secondo la 4a definizione universale) erano presenti dopo 90” di ischemia nel 63% dei pazienti utilizzando hs-TnT, nel 25% per hs-TnI Siemens e 11% per hs-TnI Abbott. Non si riscontravano mai incrementi significativi di copeptina. Take home message I metodi per la determinazione della TnI appaiono più sensibili di quelli utilizzati per la TnT per episodi di ischemia miocardica di durata molto breve, con ogni verosimiglianza non associati a necrosi miocardica. Ciò nonostante, i criteri indicati dalla 4a definizione universale come indicativi di infarto miocardico venivano soddisfatti in percentuali anche ampie di pazienti, a seconda del metodo impiegato. Interpretazione dei dati Il risultato più interessante dello studio risiede nella dimostrazione che anche una ischemia miocardica di breve durata (inferiore ai 5 minuti, il limite che gli studi sperimentali indicano come necessario perchè si produca necrosi miocardica[2]Heyndrickx GR, Millard RW, McRitchie RJ, Maroko PR and Vatner SF. Regional myocardial functional and electrophysiological alterations after brief coronary artery occlusion in conscious dogs. The … Continua a leggere) dà origine a un incremento significativo di troponina. Ci sono due potenziali ricadute cliniche: la prima è che limiti più ampi dovrebbero essere posti agli incrementi di troponina perchè si possa porre una diagnosi clinica di infarto miocardico. La seconda è che il gonfiaggio del palloncino, durante angioplastica coronarica, determina di per sè un incremento di troponina. Procedure complesse e lunghe, che richiedono gonfiaggi ripetuti e/o prolungati, si accompagnano inevitabilmente ad aumenti, anche ampi, di troponina che non devono essere considerati come un effetto collaterale negativo dell’intervento, tanto meno una sua complicanza. L’opinione di Federico Versaci UOC UTIC, Emodinamica e Cardiologia Ospedale Santa Maria Goretti, Latina La domanda che ci possiamo porre è, quindi, se un’ischemia molto breve, nell’ordine dei 30 secondi, possa causare la necrosi dei cardiomiociti, oppure se altri meccanismi diversi possano indurre il rilascio di troponine. In modelli animali, in cui è stata indotta ischemia anche fino a 10 minuti, l’innalzamento delle troponine è avvenuto entro un’ora in assenza di evidenza di miocardionecrosi, ma con rilievo di fenomeni di apoptosi focale riguardanti singoli miociti; in tali cellule miocardiche vitali un pool intracellulare di troponina, non legata al complesso actina-miosina e libera nel citoplasma, può essere rilasciata in circolo in risposta a uno stress ischemico insufficiente a produrre necrosi[3]Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined–a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the … Continua a leggere. È importante sottolineare come questo rilascio di troponine, meno fortemente legate all’apparato contrattile actina-miosina o libere nel citoplasma, avvenga secondo un meccanismo di apoptosi e secondo una cinetica di rilascio più rapida rispetto alla controparte legata. Sono stati proposti anche altri meccanismi per spiegare questo fenomeno, come l’alterata permeabilità della membrana dei cardiomiociti, la formazione di blebs di membrana o rilascio di frammenti degradati mediante proteolisi[4]Jaffe AS. Another unanswerable question. JACC Basic Transl Sci. 2017;2:115–117. doi: 10.1016/j.jacbts.2017.03.002.. L’ipotesi apoptosi caspasi-mediata potrebbe spiegare il perché dell’andamento di rapido rialzo e discesa delle troponine plasmatiche nel torrente ematico rilevato utilizzando i saggi ad alta sensibilità nei maratoneti e nei soggetti sani sottoposti a pacing, fenomeni già descritti in letteratura[5]Dawson EA, Whyte GP, Black MA, et al. Changes in vascular and cardiac function after prolonged strenuous exercise in humans. J Appl Physiol 2008;105:1562–8.[6]Turer AT, Addo TA, Martin JL, et al. Myocardial ischemia induced by rapid atrial pacing causes troponin T release detectable by a highly sensitive assay: insights from a coronary sinus sampling … Continua a leggere.Il rilascio delle troponine, in queste condizioni non sarebbe quindi ascrivibile a necrosi dei miocardiociti, un meccanismo che prevede la distruzione della membrana del sarcolemma, la necrosi a bande di contrazione e il rilascio di proteine intracellulari come le troponine nel circolo coronarico. Una considerazione importante, derivante dallo studio, riguarda la variabilità che caratterizza i diversi saggi disponibili in commercio. È stato osservato, infatti, quanto questi possano restituire diverse informazioni sulla cinetica di rilascio delle troponine nel circolo e questo fenomeno può essere spiegato, parzialmente, dal fatto che i diversi anticorpi dei saggi vadano a legare epitopi localizzati in differenti regioni dei frammenti di troponine. Le implicazioni cliniche del rapido rilascio di troponine ad alta sensibilità potrebbero, quindi, ridefinire questi marker come criterio oggettivo di diagnosi nell’ambito, per esempio, di condizioni quali l’angina instabile, introducendo un parametro oggettivo laboratoristico che possa irrobustire una diagnosi a oggi solamente guidata dal sintomo. Ampliando la conoscenza fisiopatologica e biologica del meccanismo di rilascio delle troponine si potrebbe pensare, quindi, nel futuro di riclassificare le sindromi coronariche acute in modo più preciso. In

Quanto affidabili sono gli interventi transcatetere di impianto di valvola mitralica? un ampio registro fornisce una prima risposta

Giugno 14, 2021

Inquadramento Le valvole biologiche in sede mitralica e quelle native riparate chirurgicamente con l’impianto di un anello protesico possono, con il tempo, andare incontro a degenerazione e necessitano talora di un nuovo intervento chirurgico, spesso gravato da rischio operatorio elevato. Una alternativa al re-intervento è rappresentata da una procedura trans-catetere, impiantando una nuova protesi valvolare all’interno della vecchia protesi (procedura valve-in-valve-MViV) oppure, ancorandola all’anello protesico (procedura valve in ring –MViR). Tuttavia, i dati relativi all’evoluzione clinica dei pazienti sottoposti a queste procedure non sono numerosi e sono state avanzate perplessità sull’incidenza non trascurabile di stenosi e insufficienza mitralica residua, che avrebbero un impatto negativo sulla sopravvivenza a medio termine. Lo studio in esame Lo studio include pazienti sottoposti a procedure transcatetere di MViV e MViR, eseguite tra il 2006 e il 2020, in 90 centri, di cui 13 italiani. Si tratta di 1.079 pazienti (857 MViV, 222 MViR; età media 73.5 anni) con un STS score mediano dell’8.6% e seguiti per una mediana di follow-up di 492 giorni. La SAPIEN 3 è stata la protesi più frequentemente utilizzata. La via di accesso più seguita è stata quella transapicale (61.6%), ma le procedure per via transettale sono aumentate nel tempo e, nel periodo 2017-2020, hanno rappresentato il 62.7% delle procedure totali. La sopravvivenza, valutata con le curve di Kaplan Meier, è risultata sia a 1 anno (86.2% versus 76.8%, p=0.004) che a 4 anni (62.5% versus 49.5%, p<0.001) che a 4 anni (62.5% versus 49.5%, p<0.001) significativamente superiore nei pazienti sottoposti a MViv, piuttosto che a MViR. Le complicanze legate alle due procedure (significativamente maggiori per MViR rispetto MViV) sono riportate nella Tabella. Il riscontro di un’insufficienza mitralica, almeno moderata, (ma non la presenza di stenosi mitralica residua) è risultata predittiva di ridotta sopravvivenza all’analisi univariata (35.1% vs. 61.6%, p=0.02) mentre alla multivariata ViR rispetto a ViV è risultata associata alla mortalità (HR 1.52; 95% CI 1.03 – 2.25; p=0.04). Take home message Gli interventi trans-catetere, su protesi biologiche o su anelli impiantati per precedente chirurgia della valvola mitrale, si associano frequentemente a stenosi e insufficienza della nuova protesi. Mentre gli interventi MViV presentano sicurezza ed efficacia accettabili, gli interventi MViR si associano a maggiori complicanze immediate e a distanza, condizioni che comportano una prognosi peggiore. Interpretazione dei dati Lo studio rappresenta, sinora, la più ampia casistica di procedure trans-catetere su protesi mitraliche biologiche degenerate o impianto di protesi su anelli mitralici precedentemente impiantati. La modesta sopravvivenza a 4 anni deve essere messa in relazione con la popolazione rappresentata da pazienti spesso compromessi e con elevato rischio peri-operatorio in caso di re-intervento (STS score elevato). La minore sicurezza ed efficacia degli interventi MViR rispetto a MViV dipende, secondo gli Autori, da una serie di fattori: importante è il mismatch tra la morfologia degli anelli utilizzati nel precedente intervento chirurgico (soprattutto se rigidi e non circolari) e la nuova protesi che viene così frequentemente sotto-espansa dando origine a gap con insufficienza mitralica residua. Maggiore inoltre il numero di complicanze procedurali delle procedure MViR (come mostra la Tabella), eseguite in una popolazione con maggior numero di comorbilità e con frequente disfunzione ventricolare sinistra, rispetto a quella sottoposta a MViV. Sono auspicabili miglioramenti tecnologici in questo ambito, così come necessario uno studio di confronto randomizzato con i risultati di un “re-do” chirurgico. L’opinione di Federico Ronco Interventional Cardiology, Department of Cardiothoracic and Vascular Science, Ospedale dell’Angelo, Venice Lo studio di Simonato et al., grazie all’analisi di un ampio registro multicentrico internazionale, fornisce una fotografia degli outcome procedurali e a medio termine delle procedure di MViV e MViR in pazienti con bioprotesi mitraliche degenerate o fallimento di pregressa chirurgia mitralica riparativa con anello protesico. Le procedure di MViV presentano outcome migliori rispetto al MViR, sia in termini di “endpoint hard” come sopravvivenza, sia per quanto riguarda la performance emodinamica della bioprotesi impiantata. Nel MViR l’incidenza di insufficienza valvolare residua (definita come di grado almeno moderato) non è trascurabile e impatta significativamente sulla prognosi. Anche per quanto riguarda la presenza di gradiente trans-protesico significativo (≥10 mmHg), vi è un trend in sfavore del MViR. I migliori outcome del MViV rispetto al MViR non sembrano essere giustificati soltanto dalle diverse caratteristiche cliniche di base delle popolazioni trattate (i pazienti MViR sono mediamente più giovani ma con presentazione clinica più complessa, vedi peggior classe funzionale e ridotta frazione d’eiezione ventricolare sinistra). Vi sono, piuttosto, alcuni aspetti tecnici procedurali, differenti tra MViV e MViR, che influiscono sulla performance emodinamica della bioprotesi impiantata e conseguentemente sul risultato clinico. Le bioprotesi chirurgiche, ad esempio, hanno una conformazione circolare, una buona radio-opacità e forniscono un buon ancoraggio alla nuova bioprotesi “balloon-expandable”, riducendo il rischio di insufficienza residua. Al contrario, i vari anelli protesici possono avere caratteristiche differenti come disegno, radio-opacità e rigidità. Alcuni anelli possono provocare la deformazione della bioprotesi impiantata ed essere associati a maggior incidenza di leak significativi. Oltre a ciò, il lembo anteriore mitralico nativo è solitamente più ampio rispetto al lembo protesico degenerato; per tale motivo il rischio di ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro è aumentato nel MViR rispetto al MViV[1]Bapat VN. Mitral Valve-in-Valve, Valve-in-Ring, and Valve-in-Mitral Annular Calcification: Are We There Yet? Circulation. 2021;143:117-119.. Il primo step per la buona riuscita di queste procedure è il corretto screening del paziente candidato a MViV e MViR. L’integrazione delle metodiche di imaging, diagnostica ecocardiografica e soprattutto TAC, permette di effettuare un accurato planning procedurale e di stimare, ad esempio, il rischio di ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro e di effettuare un corretto “sizing” della protesi. Per ridurre il rischio di ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro, in alcuni casi può essere presa in considerazione l’alcolizzazione preventiva del setto interventricolare o la lacerazione del lembo anteriore mitralico, procedure che però aumentano la complessità dell’intervento. Un dato interessante dello studio di Simonato et al., in linea con altre evidenze, è il progressivo incremento negli anni delle procedure di MViV e MViR condotte per via percutanea trans-settale. Nella casistica riportata, l’approccio percutaneo non sembra

Rivascolarizzazione percutanea nella sindrome coronarica acuta NON-ST elevation: basta trattare la lesione culprit?

Maggio 4, 2021

Nei pazienti con infarto miocardico non ST elevation (NSTEMI) e coronaropatia multivasale, l’evidenza della letteratura mostra come una rivascolarizzazione estesa anche alle lesioni significative “non culprit” si associ a un migliore outcome a distanza rispetto al trattamentodella sola lesione “culprit”. Tuttavia ci sono pochi dati sulla strategia da seguire, ovvero sela rivascolarizzazione percutanea debba essere effettuata in una unica procedura (“one-stage”) oppure in più procedure (“multi-stage”). Solo un trial, lo studio italiano SMILE[1]Sardella G, Lucisano L, Garbo R, et al. Single-staged compared with multi-staged PCI in multivessel NSTEMI patients: the SMILE trial. J Am Coll Cardiol. 2016;67:264–272., ha approfondito questo aspetto e ha mostrato un migliore outcome clinico nei pazienti sottoposti a procedure “one-stage”, informando in tal senso le ultime Linee Guida della Società Europeadi Cardiologia (ESC) 2018 sulla rivascolarizzazione miocardica[2]. Dati di registro hanno tuttavia mostrato esiti contrastanti.

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