Stenosi aortica severa con basso gradiente medio trans-valvolare: la sostituzione valvolare è efficace nel migliorare la sopravvivenza?

Inquadramento

Il ruolo della sostituzione valvolare aortica chirurgica (SAVR) e transcatetere (TAVI) nei pazienti con stenosi aortica (AS) severa (area valvolare <1 cm2) e gradiente medio elevato (>40 mmHg) è ben definito. Meno certo il beneficio di questi interventi nei pazienti con AS severa a basso gradiente (<40 mmHg) e basso flusso trans-valvolare (≤35 ml/m2), sia nella forma “classica” in cui la frazione di eiezione è depressa (FE <50%), che nella forma “paradossa” (in cui la FE è ≥50%) e infine nella forma a “flusso trans-valvolare normale” (>35 ml/m2). Per queste AS severe, soprattutto nelle due forme “low flow – low gradient”, è stato descritto un rischio di mortalità peri-operatoria elevato^[1]Levy F, Laurent M, Monin JL, et al. Aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis operative risk stratification and long-term outcome: a European multicenter study. J Am Coll … Continua a leggere.

Lo studio in esame

Meta-analisi “network“ che ha considerato 32 studi per un totale di 6.215 pazienti con AS severa a basso gradiente. Per ognuna delle tre forme sopra descritte sono stati considerati gli effetti sulla sopravvivenza della SAVR e della TAVI rispetto a una strategia conservativa, così come paragonato, in forma indiretta, l’outcome dei pazienti sottoposti a SAVR e TAVI. I risultati mostrano un beneficio sia della SAVR che della TAVI rispetto a una strategia conservativa, senza differenze significative tra modalità di sostituzione valvolare (Tabella).

Take home message

In tutte le forme in cui si manifesta la AS severa “a basso gradiente”, la sostituzione valvolare (sia chirurgica che percutanea) migliora la sopravvivenza rispetto a una strategia conservativa.

Interpretazione dei dati

Gli Autori riconoscono alcune limitazioni della loro analisi, in particolare il fatto che tutti gli studi considerati fossero osservazionali, tranne uno, una sotto-analisi dello studio PARTNER nei pazienti con AS severa a basso gradiente^[2]Herrmann HC, Pibarot P, Hueter I, et al. Predictors of mortality and outcomes of therapy in low-flow severe aortic stenosis: a Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) trial analysis. … Continua a leggere.
In quello studio i pazienti con AS severa “low flow-low gradient” classica rappresentavano il 15% dell’intera casistica, mentre i pazienti che presentavano un basso flusso con una frazione di eiezione conservata erano il 31%. La presenza di “basso flusso” era un indicatore prognostico più potente della frazione di eiezione e del gradiente trans-valvolare. Queste osservazioni sottolineano l’importanza clinica di queste condizioni, oggetto della presente meta-analisi. È in corso uno studio randomizzato (ROTAS) che confronta SAVR con la strategia conservativa in pazienti con AS severa, basso gradiente e frazione di eiezione conservata. Auspicabile anche un confronto randomizzato tra SAVR e TAVI in questa tipologia di pazienti.

L’opinione di Arnaldo Poli

U.S.D. Interventistica Coronarica e Cardiopatie Strutturali. ASST Ovest Milanese. Ospedale di Legnano

La comune sensazione di chi opera da tempo nel trattamento della AS è che la sostituzione valvolare (TAVI o SAVR), rispetto alla sola terapia medica, comporti sempre vantaggi clinici nei pazienti i cui sintomi siano “sicuramente” riconducibili alla presenza di una AS “inequivocabilmente” severa (AVA <1 cm2). Ciò è chiaro nei casi di AS severa con elevato gradiente medio (GM) trans-valvolare >40 mmHg, in cui l’indicazione a sostituzione valvolare è certa, come ribadito nelle recentissime Linee Guida ESC 2021 (Classe IB)^[3]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart diseases. European Heart Journal (2021) 00, 1-72. doi:10.1093/eurheartj/ehab395..
È però noto, che circa il 40% dei pazienti con AS mostra all’ecocardiografia una discordanza tra un’area valvolare <1 cm2, indicativa di AS severa, e un gradiente medio stimato <40 mmHG (low gradient – LG) suggestivo di una AS di grado minore. Tale discrepanza solleva spesso incertezze sull’effettiva severità della AS e sull’utilità di una sua sostituzione. I pazienti AS-LG hanno mediamente prognosi peggiore e profilo di rischio chirurgico più elevati rispetto a quelli a elevato gradiente (HG-AS) e i risultati sulla sostituzione valvolare appaiono contrastanti circa una più elevata mortalità operatoria (verosimilmente inferiore con TAVI) e a medio termine (verosimilmente legata alle caratteristiche cliniche del paziente^[4]Levy F, Laurent M, Monin JL, et al. Aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis operative risk stratification and long-term outcome: a European multicenter study. J Am Coll … Continua a leggere^[5]Herrmann HC, Pibarot P, Hueter I, et al. Predictors of mortality and outcomes of therapy in low-flow severe aortic stenosis: a Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) trial analysis. … Continua a leggere^[6]Ribeiro HB, Lerakis S, Gilard M, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis: The TOPAS-TAVI Registry. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-1308..
La metanalisi di Ueyama evidenzia la superiorità della sostituzione valvolare (in egual misura con TAVI e SAVR) rispetto al trattamento \conservativo, nelle 3 forme di AS severa–LG categorizzate in base alla frazione di eiezione del ventricolo sinistro (> o < 50%) e alle condizioni del flusso transvalvolare generalmente calcolato come Stroke Volume Index (SVI <35 ml/m2 low-flow – LF o >35 ml/m2 normal flow -NF) con un beneficio in termini di mortalità globale a 2 anni che evidentemente controbilancia il potenziale rischio di mortalità procedurale. Uno dei limiti del lavoro, come sottolineato dagli stessi Autori, è quello di aver incluso prevalentemente studi osservazionali recanti in sè un possibile bias nella diagnosi di AS severa che, in queste situazioni, va confermata, nel singolo paziente, attraverso un’analisi accurata del quadro clinico (sintomi non dipendenti da altra patologia, dosaggio NTpro-BNP) e un codificato approccio diagnostico multiparametrico^[7]Clavel MA, Burwash G, Pibarot P, et al. Cardiac Imaging for Assessing Low-Gradient Severe Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol Img 2017;10:185–202.. Nella forma classica di AS severa LF-LG è presente una FE <50% secondaria al vizio valvolare o a concomitante cardiopatia ischemica. In questi casi l’ECO-stress con dobutamina a basse dosi può distinguere la pseudostenosi (AVA >1 cm2 per incremento di SVI senza aumento del gradiente medio) dalla AS severa testimoniata dallo sviluppo di un GM >40 mmHG, per incremento di SVI e FE (riserva contrattile). In caso di persistente discordanza tra area valvolare e gradiente medio legata a incompleto o assente recupero contrattile, l’analisi cardio-TC multislice dell’entità delle calcificazioni valvolari, può confermare la diagnosi di AS severa. Le Linee Guida ESC 2021 pongono la sostituzione valvolare in Classe IB (upgrade rispetto a quelle del 2017) nei pazienti sintomatici con dimostrazione di riserva contrattile e in Classe IIa C (invariata) in quelli senza riserva contrattile^[8]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart diseases. European Heart Journal (2021) 00, 1-72. doi:10.1093/eurheartj/ehab395.. Nella forma paradossa di AS severa LF-LG la FE è conservata. La riduzione dello SVI in questi casi è secondaria alla presenza di ventricoli molto ipertrofici e di piccolo volume più frequenti nelle donne o in concomitanza di fibrillazione atriale, insufficienza/stenosi mitralica, insufficienza tricuspidale. La quantizzazione del calcio valvolare alla cardio-TC può essere dirimente nella diagnosi di AS severa. La sostituzione valvolare è attualmente posta in Classe IIa C (invariata) nei pazienti sintomatici^[9]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart diseases. European Heart Journal (2021) 00, 1-72. doi:10.1093/eurheartj/ehab395.
La forma di AS severa NF-LG con FE conservata è un’entità molto controversa. Il basso gradiente, a dispetto di un normale flusso transvalvolare, viene ricondotto alla presenza di uno stato ipertensivo e a una ridotta compliance arteriosa. Come nelle forme precedenti la cardio-TC può supportare la diagnosi di AS. Nonostante alcune esperienze indichino che sino al 50% di questi pazienti abbia una AS severa vera al momento dell’osservazione, le ultime Linee Guida ESC continuano a considerare questa forma alla stregua di una AS moderata e, come tale, destinata a uno stretto follow-up clinico ed ecografico^[10]Chadha G, Bohbot Y;Rusinaru D, et al. Outcome of Normal-Flow Low-Gradient Severe Aortic Stenosis With Preserved Left Ventricular Ejection Fraction: A Propensity-Matched Study. J Am Heart Assoc. … Continua a leggere. Per quanto riguarda il tipo di intervento di sostituzione valvolare (TAVI vs SAVR), anche per le AS-LG sembrano ragionevolmente valide le indicazioni generali recentemente aggiornate nelle Linee Guida ESC. LA TAVI è da preferire nei pazienti di età >75 anni, indipendentemente dalla classe di rischio operatorio, purché vi sia un’anatomia favorevole e la possibilità di un approccio femorale, nonchè nei pazienti a elevato rischio chirurgico o inoperabili (Classe I A). In considerazione del fatto che le AS-LG sono più frequentemente riscontrabili nei soggetti anziani e si associano spesso a profili di rischio chirurgico più elevati, la TAVI sembra essere l’approccio di prima scelta nella maggior parte dei casi.