Storia naturale dell’aneurisma dell’aorta ascendente: quando intervenire?

Inquadramento

Poiché ci sono pochi dati sulla storia naturale dei pazienti con aneurisma dell’aorta ascendente (AA), esiste molta incertezza sul timing dell’intervento. Inoltre non ci sono studi randomizzati che guidino il clinico nel porre l’indicazione chirurgica, individuando cioé il momento in cui il rischio di dissezione (AD) conseguente alla dilatazione del vaso superi il rischio operatorio.

Lo studio in esame

Gli Autori si sono avvalsi per la loro ricerca del database di una organizzazione assicurativa statunitense, la Kaiser Permanente Northern California che riguarda una popolazione di 4.500.000 persone. Escludendo i pazienti con patologie congenite (sindromi di Marfan, Ehlers Danlos, Loeys-Dietz etc…) sono stati seguiti (dati clinici, imaging radiologico o ecografico per un tempo medio di 3.6 anni) 6.372 pazienti (età media 68 anni, 68% di sesso maschile) con diagnosi di AA, osservati tra gli anni 2000 e 2016. Il diametro medio dell’AA iniziale era 4.4 cm, ma 828 soggetti (13.0% della coorte) avevano un diametro iniziale di 5 cm e 280 (4.4%) di 5.5 cm o più. Si sono verificati 44 episodi di AD (di cui 4 rotture aortiche e 3 ematomi parietali). I pazienti con AD avevano età avanzata (media 75 anni). Il rischio a 5 anni di AD e mortalità (aggiustato per variabili cliniche e laboratoristiche) era maggiore per diametri crescenti dell’aneurisma, con un incremento marcato degli eventi a 6 cm, come indicato in Tabella.

Take home message

In una ampia coorte di pazienti con AA, il rischio di dissezione é globalmente basso, ma aumenta con il crescere del diametro aortico. Il rischio si innalza particolarmente quando il diametro raggiunge i 6 cm.

Interpretazione dei dati

Gli Autori nella discussione ribadiscono che i dati emersi dalla casistica (la più ampia sinora riportata sulla storia naturale degli aneurismi della aorta ascendente) supportano le Linee Guida che pongono a 5.5 cm il limite per l’indicazione chirurgica. Il rischio di dissezione per diametri inferiori risulta minore di quanto precedentemente descritto in letteratura^[1]Davies RR, Gallo A, Coady MA, et al. Novel measurement of relative aortic size predicts rupture of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg. 2006;81(1):169-177. doi:10.1016/j.athoracsur.2005.06.026. Questa differenza può essere dovuta ad un miglior controllo della pressione arteriosa con i farmaci ora a disposizione. Tra le limitazioni dello studio gli autori menzionano la loro impossibilità di definire con precisione la causa di morte nei pazienti deceduti, in particolare la correlazione eventuale con la presenza dell’aneurisma. Questo è peraltro un problema comune agli studi basati su registri o database assicurativi.