Stratificazione del rischio nei pazienti con insufficienza tricuspidalica severa sottoposti a procedura transcatetere

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

L’intervento di riparazione transcatetere della valvola tricuspide (TTVI), affetta da insufficienza severa, è effettuato con sempre maggior frequenza ed è associato a una migliore qualità di vita rispetto alla sola terapia medica ^[1]Sorajja P, Whisenant B, Hamid N, et al. Transcatheter repair for patients with tricuspid regurgitation. N Engl J Med. 2023;388:1833–1842.. La valutazione del rischio operatorio e la previsione del successo procedurale e clinico dell’intervento sono molto importanti prima di sottoporre a TTVI. Il TRISCORE è uno score introdotto per predire la mortalità operatoria nei pazienti sottoposti a chirurgia isolata della valvola tricuspide, un intervento gravato da alta mortalità^[2]Dreyfus J, Audureau E, Bohbot Y, et al. TRISCORE: a new risk score for in-hospital mortality prediction after isolated tricuspid valve surgery. Eur Heart J. 2022;43:654–662. La sua capacità predittiva di eventi nei pazienti sottoposti a TTVI è tuttavia ancora controversa^[3]Vogelhuber J, Tanaka T, Sugiura A, et al. Association of TRI-SCORE with clinical outcomes after transcatheter tricuspid valve repair. J Am Coll Cardiol Intv. 2023;16:1698–1700.

Lo studio in esame

Il TRISCORE è basato su 8 variabili raccolte prima dell’intervento: età >70 anni (1 punto), classe NYHA III – IV (1 punto), scompenso destro (2 punti), dose furosemide giornaliera >125 mg (2 punti), eGFR <30 mL/min (2 punti) bilirubina totale aumentata (2 punti), FE del ventricolo sinistro <60% (1 punto), moderata/ severa disfunzione ventricolare destra (TAPSE <10=1 punto)^[4] Sorajja P, Whisenant B, Hamid N, et al. Transcatheter repair for patients with tricuspid regurgitation. N Engl J Med. 2023;388:1833–1842.. I 634 pazienti inclusi nel registro internazionale TriValve (Transcatheter Tricuspid Valve Therapies), che include pazienti sottoposti a TTVI, sono stati divisi in terzili: nel primo lo score era tra 0 e 5 punti (n=223), nel secondo tra 6 e 7 (n=221), nel terzo =>8 (n= 190). L’età media era 76,5 anni, era stato effettuato un  intervento  sulla  parte sinistra del cuore nel 31.7% dei pazienti, era presente fibrillazione atriale nel 64% dei casi, il valore mediano di NTproBNP era 2.543 pg/ml. Nella maggior parte dei casi è stata inserita una  MitraClip, nel 10% una TriClip. Il 93% era in classe NYHA III-IV. La mortalità ospedaliera (globalmente del 2.9%), così come l’insufficienza renale acuta e la necessità di trasfusione, erano più elevate nei pazienti con score più alto (Tabella). Anche la mortalità per ogni causa a 1 mese e a 1 anno erano più elevate nei pazienti con TRISCORE =>8, anche dopo aggiustamento per successo procedurale ed EUROSCORE II (a 30 giorni: OR 2.32, 95% CI 1.00-5.36; a 1 anno: OR 2.47, 95%CI 1.59-3.83). Vi è stata una riduzione della classe NYHA III-IV sia nei pazienti con score <8 che in quelli con score =>8 (anche se in questi ultimi la riduzione era meno pronunciata rimanendo in classe NYHA III-IV al termine del follow-up il 45.8% versus il 25.7% dei pazienti con TRISCORE <=8). L’area sotto la curva (C-statistics) per la predizione della mortalità a 30 giorni è risultata essere 0.688 (95% CI: 0.579-0.797) per un valore di cut-off di 8, con una alta specificità – 88% -, ma una bassa sensibilità (44%).

Take home message

Nei pazienti sottoposti a TTVI inclusi nel registro TriValve, il TRI-SCORE presenta una performance sub-ottimale nel predire l’outcome clinico. Tuttavia, un punteggio >8 si associa a un rischio aumentato di eventi nel follow-up e a un minor beneficio prognostico.

Interpretazione dei dati

Il TRI-SCORE è stato recentemente proposto per predire il rischio di mortalità correlato all’intervento chirurgico di sostituzione valvolare in pazienti con insufficienza tricuspidalica isolata^[5]Dreyfus J, Audureau E, Bohbot Y, et al. TRISCORE: a new risk score for in-hospital mortality prediction after isolated tricuspid valve surgery. Eur Heart J. 2022;43:654–662.. In quello studio, che ha raccolto una casistica di 466 pazienti operati in 12 centri francesi, il TRI-SCORE ha mostrato un’ottima discriminazione (area sotto la curva tra 0.75 e 0.81) più elevata rispetto all’EUROSCORE II (0.69) e una buona calibrazione con mortalità predetta e osservata sovrapponibili. È interessante notare come in quella casistica vi fosse una buona correlazione tra punteggio e mortalità sino a uno score =7, mentre il modello sovrastimava la mortalità per uno score =>8. Rispetto a quella casistica chirurgica (età media 60 anni, 47% in classe NYHA III-IV, EUROSCORE II 2.6%, 16% con disfunzione ventricolare destra) quella presentata da Marianna Adamo e coll. ha un profilo di rischio decisamente superiore (età media 70 anni, 93% in classe NYHA III-IV, EUROSCORE II 6,2%, disfunzione ventricolare destra moderata/severa 68%). Anche il valore mediano del TRI-SCORE appare più elevato (=6), il doppio rispetto alla casistica chirurgica (=3). Se si considerano i pazienti con punteggio =>8, essi rappresentavano il 3% della serie chirurgica, mentre erano il 30% nel registro TRIVALVE. Da questi dati scaturiscono due osservazioni. La prima riguarda i buoni risultati della procedura transcatetere riportati nel presente studio, la cui mortalità globale a 30 giorni è stata del 2.9%, che ben si confronta con il 10% della serie chirurgica. L’altra concerne il destino dei pazienti con profilo di rischio più elevato, che nel registro TRIVALVE erano quelli con valori di TRI-SCORE =>8: in essi la mortalità appare accettabile sino a 30 giorni (8.2%), ma sale decisamente a 1 anno (33%) con un endpoint composito (morte per ogni causa/ospedalizzazione per scompenso) del 58%. A tale proposito è interessante analizzare i dati del registro internazionale TRIGISTRY^[6]Dreyfus J, Galloo X, Taramasso M, et al. TRISCORE and benefit of intervention in patients with severe tricuspid regurgitation. Eur Heart J. 2024;45:586–597 che ha raccolto dati relativi a 2.413 pazienti con insufficienza tricuspidalica severa isolata trattati sia chirurgicamente in 12 centri o con procedure transcatetere o medicalmente sulla base di decisioni cliniche locali e nei quali il profilo di rischio era valutato utilizzando  il  TRI-SCORE. Si manifestava un beneficio da procedure chirurgiche o interventistiche nel follow-up dei pazienti a basso rischio clinico (TRI-SCORE ≤3) e in quelli a rischio intermedio (TRI-SCORE 4-5), nei quali la procedura fosse stata efficace nel ridurre  l’insufficienza  tricuspidalica,  mentre nessun beneficio veniva osservato nei pazienti con score elevato (punteggio ≥6). Nello studio di Adamo e coll. i pazienti nel terzile di rischio più alto del TRI-SCORE (≥8) non avevano alcun beneficio da una procedura efficace rispetto a una inefficace, sottolineando che in questa popolazione l’intervento appare tardivo e verosimilmente non riesce a modificare la prognosi rispetto alla terapia medica. Nell’ambito di questa patologia valvolare, un tempo dimenticata, ma oggi al centro di una attenzione crescente, necessitiamo di score di rischio dedicati ai pazienti avviati a terapie di trattamento transcatetere e di ulteriori dati randomizzati di confronto con la terapia medica in popolazioni stratificate in base al profilo clinico e strumentale.