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Doppia terapia antiaggregante abbreviata a un mese in pazienti con alto rischio emorragico sottoposti a impianto di stent

Febbraio 3, 2022

La durata della doppia terapia antiaggregante (DAPT), dopo angioplastica coronarica percutanea (PCI) con impianto di stent medicato (DES) in pazienti ad alto rischio emorragico è da tempo oggetto di controversia. La tendenza attuale è di ridurre la DAPT al minimo indispensabile per diminuire il rischio di eventi emorragici, senza tuttavia incrementare il rischio di eventi ischemici. Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC), nei pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-ACS), indicano in 3 mesi la durata della DAPT quando il rischio di bleeding è elevato, mentre nei pazienti in terapia anticoagulante la DAPT dovrebbe terminare dopo la degenza ospedaliera, oppure protrarsi per 1 mese nel caso sussista un rischio ischemico elevato ((The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2020; doi:10.1093/eurheartj/ ehaa575.)). Tuttavia queste indicazioni potrebbero essere in rapida evoluzione man mano che si aggiungono nuovi contributi della letteratura.

L’accesso radiale distale per le procedure diagnostiche e interventistiche coronariche: una tecnica gravata da minori complicanze rispetto all’accesso radiale convenzionale?

Febbraio 3, 2022

L’approccio transradiale (TRA) riduce il sanguinamento rispetto all’accesso transfemorale (TFA) ed è ampiamente utilizzato nelle procedure diagnostiche e interventistiche coronariche (PCI, percutaneous coronary intervention) ((Mason PJ, Shah B, Tamis-Holland JE, et al. An Update on Radial Artery Access and Best Practices for Transradial Coronary Angiography and Intervention in Acute Coronary Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Cardiovasc Interv 2018;11(9):e000035. Doi: 10.1161/HCV.0000000000000035.)). La complicanza maggiore è tuttavia l’occlusione dell’arteria radiale (RAO, in circa il 7.5% dei casi), che può precludere un ipotetico futuro riutilizzo di tale arteria per successive PCI o quale condotto arterioso per interventi di bypass aortocoronarico o per l’esecuzione di fistola nell’eventualità si renda necessaria una emodialisi.

Role of perilipin 2 in microvascular obstruction in patients with ST-elevation myocardial infarction

Gennaio 13, 2022

Abstract Aims: Coronary microvascular obstruction (MVO) occurs frequently in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) after percutaneous coronary intervention (PCI). However, mechanisms are multiple and not yet fully understood. Perilipin 2 (PLIN2) is involved in lipid metabolism of macrophages resident in atherosclerotic plaques, along with a role in enhancing plaque inflammation. We studied the association between PLIN2 and MVO in STEMI patients undergoing primary PCI, and we assessed the role of PLIN2 to predict major adverse cardiovascular events (MACEs). Methods and results: STEMI patients undergoing primary PCI were enrolled. PLIN2 was evaluated in peripheral blood monocytes; MVO was assessed using coronary angiogram. MACEs, as a composite of cardiac death, non-fatal myocardial infarction, re-admission for heart failure, and target vessel revascularization were investigated at follow-up. Among 100 STEMI patients, 33 (33.0%) had MVO. Patients with MVO had higher levels of PLIN2 (1.03 ± 0.28 vs. 0.90 ± 0.16, P=0.019). Age [odds ratio (OR) (95% confidence interval, CI), 1.045 (1.005–1.087), P=0.026] and PLIN2 [OR (95% CI), 16.606 (2.027–136.030), P=0.009] were associated with MVO at univariate analysis, although only PLIN2 [OR (95% CI), 12.325 (1.446–105.039), P=0.022] was associated with MVO at multivariate analysis. After a mean follow-up of 182.2 ± 126.6 days, 13 MACEs occurred. MVO [hazard ratio (HR) (95% CI), 6.791 (2.053–22.462), P=0.002], hypercholesterolaemia [HR (95% CI), 3.563 (1.094–11.599), P=0.035], and PLIN2 [HR (95% CI), 82.991 (9.857–698.746), P<0.001] were predictors of MACEs at univariate analysis, although only PLIN2 [HR (95% CI), 26.904 (2.461–294.100), P=0.007] predicted MACEs at multivariate analysis. Conclusions: In STEMI patients undergoing primary PCI, PLIN2 was independently associated with MVO and was an independentpredictor of MACEs at follow-up, suggesting to further explore PLIN2 as a target for future cardioprotection therapies. Intervista a Giampaolo Niccoli Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma Professor Niccoli, ci può sintetizzare il take home message del vostro studio? Il nostro studio è stato sviluppato partendo dalla premessa che l’ostruzione microvascolare (MVO) dopo angioplastica percutanea primaria, nei pazienti con sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), sia un fenomeno piuttosto comune, riportato tra il 10 e il 60% dei casi, e associato a outcome cardiovascolare sfavorevole, incluso un danno miocardico più esteso, rimodellamento ventricolare negativo e più alta incidenza di recidiva di angina al follow-up. I meccanismi eziologici precisi dell’MVO sono tuttora sconosciuti e non esistono, al momento, specifici trattamenti o strategie che abbiano mostrato un chiaro beneficio clinico in questo contesto. Questo studio ha dimostrato, per la prima volta, che nei pazienti con STEMI, sottoposti ad angioplastica coronarica primaria, esiste una associazione indipendente tra MVO, estensione dell’area infartuale e perilipina 2 (PLIN2), una proteina ubiquitaria localizzata nell’envelope idrofilico e legante le goccioline lipidiche citoplasmatiche. Tale proteina svolge un ruolo fondamentale nell’accumulo dei lipidi, in particolare la sua espressione nei macrofagi avrebbe un ruolo chiave nell’immagazzinamento lipidico nelle cellule schiumose localizzate nella placca aterosclerotica, contribuendo quindi all’accumulo intimale dei lipidi, primum movens per la progressione dell’aterogenesi. La PLIN2 si è dimostrata, inoltre, un predittore indipendente per eventi cardiovascolari maggiori in seguito a uno STEMI dopo un follow-up medio di 6 mesi, considerando un endpoint composito di morte per cause cardiovascolari, infarto del miocardio non fatale, ri-ospedalizzazione per scompenso cardiaco e rivascolarizzazione del vaso target. Nell’insieme questi promettenti risultati suggeriscono come una iper-espressione di PLIN2 possa avere un ruolo potenziale nella progressione delle placche ateromasiche coronariche, con un più rapido accumulo di lipidi nell’intima, e più rapida evoluzione verso stenosi significative con necessità di rivascolarizzazione. Inoltre, l’inibizione della lipolisi con conseguente accumulo lipidico nella placca aterosclerotica contribuirebbe alla vulnerabilità della stessa, predisponendola a rottura. Nel vostro studio i pazienti con MVO mostrano valori più elevati di Perilipin-2 e di troponina rispetto ai pazienti senza MVO. Questo potrebbe dipendere dal fatto che l’infarto risulta più ampio in presenza di MVO. Potrebbe tuttavia esserci una relazione tra entità della necrosi e innalzamento dei valori di Perilipin-2. Esiste una correlazione significativa tra valori di Perilipin-2 e troponina anche nei pazienti senza MVO? Nel nostro studio vi è una correlazione tra i valori di PLIN2 e l’entità dell’infarto, valutata adoperando come endpoint surrogato i valori di picco della proteina troponina I ad alta sensibilità, sia nei pazienti con MVO, sia nel sottogruppo senza MVO (coefficienter = 0.745, p<0.001). Questa evidenza suggerisce un ruolo di primo piano della PLIN2 sia nella genesi ed entità del MVO, sia nella progressione e nella vulnerabilità della malattia aterosclerotica epicardica, rendendo manifesta la necessità di ulteriori studi per chiarire i meccanismi fisiopatologici e valutare PLIN2 come potenziale bersaglio terapeutico. Analogamente la Proteina C Reattiva (PCR) era più elevata nei pazienti STEMI con MVO. Non è possibile che Perilipin-2 si comporti come un “acute phase reactant”? Come distinguere l’effetto di MVO dalla sua eventuale causa? La PCR è una proteina di fase acuta e certamente quantificata in diversi momenti dell’evoluzione della sindrome coronarica acuta, rappresenta un marker consolidato per la stratificazione del rischio e il monitoraggio dell’evoluzione del processo necrotico. Tale marker è sensibile, ma non specifico e va pertanto interpretato nel contesto clinico, con particolare riferimento alla cinetica in relazione all’insorgenza del dolore. La PCR, infatti, incrementa a distanza di 4-6 ore, come conseguenza della sintesi epatica stimolata dalle citochine (e.g.: tumour necrosisfactor- alpha e interleukine), presenta un picco 2-4 giorni più tardi e ritorna alla normalità dopo circa 1 settimana. La sua determinazione, a distanza di qualche ora dell’insorgenza del dolore, rispecchia pertanto la necrosi miocardica e correla con l’estensione dell’area infartuale, come dimostrato anche da studi di risonanza magnetica cardiaca. La cinetica della PLIN2 appare differente per la sua collocazione intra-monocitaria e i suoi livelli sono espressione della infiammazione locale a livello della placca aterosclerotica. Le ipotesi eziopatogenetiche tra la correzione dei livelli di PLIN2 e MVO, sono in realtà ancora aperte, ma abbiamo ipotizzato che una iper-espressione di PLIN2 possa essere responsabile di un incremento dell’accumulo di cellule schiumose all’interno della placca, con incrementato rischio di embolizzazione di cristalli di colesterolo e compromissione del microcircolo, nonostante angioplastica percutanea primaria eseguita con successo. A supporto di ciò, un precedente studio ha mostrato

Quale antipiastrinico utilizzare dopo un breve periodo di doppia terapia antipiastrinica: è ora di abbandonare l’ASA per un inibitore del recettore P2Y12?

Dicembre 20, 2021

Inquadramento Una serie di studi ha recentemente esaminato l’efficacia e sicurezza di una doppia terapia antipiastrinica (DAPT) ridotta (≥6 mesi) in pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica (PCI), mostrando una riduzione del bleeding. Non è chiaro, tuttavia, quale antipiastrinico, seguendo questa strategia, debba essere utilizzato successivamente alla DAPT, se continuare cioè con ASA o con un inibitore del recettore P2Y12. Lo studio in esame Gli Autori hanno effettuato una meta-analisi di 17 studi (di cui 13 hanno confrontato una DAPT di 12 mesi verso una DAPT breve seguita da ASA mentre in 4 studi la singola terapia antipiastrinica era rappresentata da un inibitore del recettore P2Y12 – 2 ticagrelor e 2 clopidogrel) per un totale di 54.625 pazienti (età media tra 59.8 a 69.1 anni) prevalentemente con coronaropatia stabile. I risultati relativamente a vari endpoint ischemici ed emorragici è mostrata in Tabella. Non si è notata alcuna differenza tra ASA e inibitori del P2Y12 relativamente a ciascuno di questi endpoint. Take home message Nei pazienti sottoposti a impianto di stent gli eventi emorragici si riducono, senza che aumentino quelli ischemici, se la DAPT è condotta per un periodo non superiore a 6 mesi rispetto a 1 anno. Non sembrano esserci differenze se la singola terapia antipiastrinica dopo la breve DAPT venga proseguita con ASA o con un inibitore del recettore P2Y12. Interpretazione dei risultati Gli Autori, discutendo i risultati, sottolineano la necessità di uno studio randomizzato per poter rispondere al quesito proposto nel titolo di questo articolo. Benchè nulla sia da eccepire su questa affermazione, tenendo conto dell’evidenza attuale, appare razionale prendere atto di questi dati, lasciando al clinico il compito di scegliere l’antipiastrinico da utilizzare tenendo conto che gli studi, che hanno proposto un inibitore del recettore P2Y12 al posto dell’ASA, non hanno follow-up superiore a 1 anno (eccetto lo studio GLOBAL LEADERS che tuttavia non ha mostrato beneficio per ticagrelor in monoterapia a 2 anni) e che quindi il paziente dovrebbe eventualmente “switchare” ad ASA dopo il primo anno di trattamento. Si consideri anche che i pazienti inseriti in questi trial erano a rischio ischemico molto basso e che la realtà clinica propone sempre di più pazienti complessi per i quali le Linee Guida consigliano addirittura una DAPT (o doppia terapia antitrombotica secondo protocollo COMPASS) protratta oltre i primi 12 mesi. L’opinione di Gennaro Galasso Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Università degli Studi di Salerno La meta-analisi di Kuno et al. ha affrontato un tema di grande interesse clinico, cioè la continuazione della terapia antiaggregante con ASA vs. inibitore del recettore P2Y12 nel paziente sottoposto a PCI e trattato con una DAPT di breve durata (≤6 mesi). La meta-analisi ha incluso 17 studi randomizzanti (54.625 pazienti) che hanno confrontato strategie di DAPT di diversa durata. La monoterapia con ASA o inibitore del recettore P2Y12, dopo DAPT di breve durata, ha mostrato risultati sovrapponibili alla DAPT di lunga durata in termini di eventi ischemici, ma un più basso rischio di eventi emorragici. Tale risultato si è confermato tanto nei pazienti trattati con ASA quanto in quelli trattati con inibitore del recettore P2Y12, in assenza di una interazione statistica significativa tra i due gruppi. Tra i punti di forza della metanalisi di Kuno et al. c’è il basso grado di eterogeneità statistica per tutti gli endpoint di efficacia e sicurezza presi in esame. D’altra parte, sono stati inclusi studi che valutavano strategie terapeutiche differenti, tanto in termini di durata della DAPT, sia per il tipo di inibitore del recettore P2Y12 utilizzato (clopidogrel o ticagrelor), introducendo una notevole eterogeneità clinica e metodologica. Questo elemento di diversità tra gli studi, che non può essere valutato quantitativamente da test statistici come l’“I2”[1] Fletcher, J. What is heterogeneity and is it important? BMJ 2007; 334:94., non consente di stabilire quale dovrebbe essere la durata ottimale della DAPT né quale farmaco andrebbe preferito per il proseguimento della terapia antiaggregante in regime di monoterapia. Gli studi randomizzati, presi in esame, hanno incluso una popolazione selezionata di pazienti, relativamente giovani e con bassa prevalenza di comorbilità, e quindi con basso rischio di eventi avversi sia ischemici che emorragici. Queste caratteristiche sono difficilmente riscontrabili nei pazienti della pratica clinica quotidiana, generalmente più complessi, per i quali, sempre più spesso, viene scelto di prolungare la DAPT (o un regime combinato con antiaggregante e anticoagulante a bassa dose) oltre il dodicesimo mese dall’evento in virtù dell’elevato rischio di nuovi eventi ischemici[2]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the Task Force for dual antiplatelet … Continua a leggere. Sebbene questa meta-analisi offra importanti spunti di riflessione sui possibili vantaggi di una DAPT di breve durata nel paziente a basso rischio, non fornisce elementi per la scelta della migliore strategia terapeutica nel singolo paziente. I dati a supporto di un proseguimento della terapia antiaggregante con inibitore del recettore P2Y12 piuttosto che con ASA, sembrano a tutt’oggi insufficienti per giustificare, anche sotto il profilo della spesa, una loro adozione sistematica nella pratica clinica quotidiana. I risultati delle meta-analisi sono da interpretare come generatori di ipotesi, ma possono offrire spunti di riflessione per la pratica clinica e per pianificare nuovi studi condotti a livello del paziente. Nel caso della monoterapia antiaggregante dopo DAPT di breve durata, abbiamo ancora un urgente bisogno di evidenze provenienti da ampi studi clinici randomizzati. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Fletcher, J. What is heterogeneity and is it important? BMJ 2007; 334:94. ↑2 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;39:213-60.

Contrast-Induced Nephropathy in patients undergoing staged versus concomitant transcatheter aortic valve implantation and coronary procedures.

Dicembre 20, 2021

Abstract Background: The impact of staged versus concomitant coronary procedures on renal function in patients with aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation (TAVI) remains unclear. Methods and Results: Three-hundred thirtynine patients undergoing coronary procedures and TAVI as a staged strategy (160, 47.2%) or concomitant strategy (179, 52.8%) were retrospectively analyzed. Contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) occurred in 49 patients in the staged strategy group (30.6%) and in 18 patients (10.1%) in the concomitant strategy group (P<0.001). Among the staged strategy group, 25 (15.6%) patients developed CI-AKI after coronary angiography or percutaneous coronary intervention, 17 (10.6%) after TAVI, and 7 (4.3%) after both the procedures. Staged strategy was associated with a higher risk of CI-AKI (odds ratio, 3.948; P><0.001) after adjustment for multiple confounders and regardless of the baseline><0.001). Among the staged strategy group, 25 (15.6%) patients developed CI-AKI after coronary angiography or percutaneous coronary intervention, 17 (10.6%) after TAVI, and 7 (4.3%) after both the procedures. Staged strategy was associated with a higher risk of CI-AKI (odds ratio, 3.948; P<0.001) after adjustment for multiple confounders and regardless of the baseline renal function (P for interaction=0.4) when compared with the concomitant strategy. At a median follow-up of 24.0 months (3.0-35.3), CI-AKI was not associated with sustained renal injury (P=0.794), irrespective of the adopted strategy. The concomitant strategy did not impact the overall early safety at 30 days follow-up after TAVI compared to the staged strategy (P=0.609). Conclusions: Performing coronary procedures with a staged strategy before TAVI was associated with a higher risk of CI-AKI compared with a concomitant strategy. Moreover, a concomitant strategy did not increase the risk of procedure-related complications. Intervista a Flavio Ribichini Divisione di Cardiologia, Dipartimento di Medicina, Università di Verona Professor Ribichini, ci può sintetizzare il take-home message del vostro studio? Il dato più rilevante (con ripercussioni pratiche importanti) è il minor rischio di Contrast induced Acute Kidney Injury (CiAKI) quando le due procedure (coronarografia e TAVI) sono eseguite contestualmente, piuttosto che in sedute differenti e distanziate (“staged procedures”). Per quanto possa sembrare “contro-intuitivo” che le due procedure eseguite insieme causino un minor danno renale, considerando che il volume di mezzo di contrasto è maggiore, il drammatico cambiamento emodinamico che segue alla sostituzione valvolare aortica, con l’immediato aumento della portata cardiaca, e quindi della perfusione renale, risulta essere un fattore molto più importante che il volume di contrasto stesso. Infatti, quanto il mezzo di contrasto viene somministrato in presenza della stenosi aortica grave, per una coronarografia, o a maggior ragione per una coronarografia associata a una simultanea PCI, il rene patisce molto di più la somministrazione di mezzo di contrasto e per questo motivo, pensiamo che eventuali PCI -specie in pazienti con insufficienza renale cronica- dovrebbero essere fatte dopo la sostituzione valvolare e non prima. Un’altra osservazione clinica importante che si evince dal nostro lavoro, è che la presenza di stenosi coronariche, anche su vasi importanti, non compromette la sicurezza della TAVI, quindi la rivascolarizzazione “preventiva” per evitare complicanze ischemiche durante la procedura di impianto valvolare non ha alcun senso. Questo, ovviamente, riguarda i pazienti TAVI elettivi senza sintomi di ischemia a riposo. Un caveat delle procedure “staged” è quello di dover affrontare una TAVI in un paziente che, avendo eseguito da poco tempo una PCI, è in doppia terapia antiaggregante e quindi soggetto a un maggior rischio di bleeding peri-procedurale. Avete osservato un rischio emorragico maggiore nei pazienti sottoposti a “staged procedures”? No, non abbiamo notato questo tipo di complicanza. Abbiamo invece visto che pazienti trattati con PCI prima e poi con TAVI, hanno più complicanze vascolari legate ai ripetuti accessi vascolari, specie se femorali, anche se queste non hanno raggiunto una significatività statistica nella nostra esperienza. Nel vostro studio lo sviluppo di CiAKI dopo TAVI non si correla con un peggioramento della funzione renale a distanza, in contrasto con dati della letteratura che si riferiscono, peraltro, a pazienti sottoposti a coronarografia o PCI. In un vostro lavoro precedente lo sviluppo di AKI post-TAVI[1]Pighi M, Fezzi S, Pesarini G, et al. Extravalvular Cardiac Damage and Renal Function Following Transcatheter Aortic Valve Implantation for Severe Aortic Stenosis. Can J Cardiol. 2021;37(6):904-912. … Continua a leggere risultava essere un predittore di mortalità a distanza almeno in pazienti inizialmente più compromessi. Lo sviluppo di AKI post-TAVI deve essere considerato un fenomeno benigno oppure può essere prognosticamente sfavorevole almeno in alcuni pazienti con patologia cardiaca avanzata? Pensiamo che questa “mancata associazione” tra CiAKI e deterioramento della funzione renale a distanza nel paziente aortico trattato con TAVI, sia proprio dovuta al formidabile miglioramento emodinamico che segue alla sostituzione valvolare aortica, eventualità che non si verifica nei pazienti coronarici che, dopo una CiAKI hanno invece sovente un deterioramento renale permanente. Questa osservazione è stata recentemente proposta dal nostro gruppo e pubblicata in questo stesso giornale[2]Venturi G, Pighi M, Pesarini G, et al. Contrast-Induced Acute Kidney Injury in Patients Undergoing TAVI Compared With Coronary Interventions. J Am Heart Assoc. 2020;9(16):e017194. … Continua a leggere. In un ulteriore lavoro, abbiamo però dimostrato l’impatto della CiAKI sulla sopravvivenza a lungo termine in pazienti più compromessi, secondo il grado di estensione della malattia cardiaca (ovvero, quelli con una avanzata disfunzione ventricolare sinistra, insufficienza tricuspidale o ipertensione polmonare). Anche tra questi pazienti, però, la sostituzione valvolare aortica ha avuto un effetto benefico sulla funzione renale a lungo termine. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Pighi M, Fezzi S, Pesarini G, et al. Extravalvular Cardiac Damage and Renal Function Following Transcatheter Aortic Valve Implantation for Severe Aortic Stenosis. Can J Cardiol. 2021;37(6):904-912. doi:10.1016/j.cjca.2020.12.021. ↑2 Venturi G, Pighi M, Pesarini G, et al. Contrast-Induced Acute Kidney Injury in Patients Undergoing TAVI Compared With Coronary Interventions. J Am Heart Assoc. 2020;9(16):e017194. doi:10.1161/JAHA.120.017194

Pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a rivascolarizzazione percutanea: meglio utilizzare stent a rilascio di farmaco con polimero permanente o con polimero biodegradabile?

Ottobre 28, 2021

Inquadramento Gli studi di confronto tra stent a rilascio di farmaco con polimero permanente (DES-DP di ultima generazione e i DES con polimero biodegradabile (DES-BP), oltre a dare risultati incerti, non hanno incluso un numero sufficientemente ampio di pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) trattati con angioplastica coronarica (PCI) per poter dare una risposta conclusiva al quesito, ovvero quale tipologia di DES sia da preferire in questa condizione clinica. Lo studio in esame L’HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS è uno studio di non-inferiorità randomizzato, in aperto, che ha confrontato in 3.413 pazienti con ACS (età media 63 anni, STEMI 13,6%, NSTEMI 26,2%, angina instabile 60,2%) i risultati a un anno in termini di eventi clinici “patientoriented“ (endpoint primario: morte per ogni causa, infarto miocardico -MI-, necessità di rivascolarizzazione) l’uso di DES-DP versus DES-BP di vario tipo (Promus Premier il più utilizzato tra i primi -39%- e Ultimaster -31.9%- tra i secondi). Gli eventi osservati a un anno (Tabella) hanno mostrato una non-inferiorità dei DES-DP rispetto ai DES-BP (differenza assoluta di rischio -1.2%, P per non-inferiorità <0.001). L’endpoint secondario “device oriented” (morte cardiaca, MI relativo al vaso trattato, rivascolarizzazione del vaso trattato) è risultato, invece, significativamente minore nel gruppo DES-DP rispetto al gruppo DES-BP per una riduzione soprattutto delle nuove rivascolarizzazioni. Take home message Nei pazienti con ACS sottoposti a PCI, i DES-DP si sono mostrati non-inferiori rispetto ai DES-DB per un endpoint primario composto da eventi “patient-oriented”. Interpretazione dei dati Un aspetto positivo dello studio è quello di essere “investigators-driven”, cioè non sponsorizzato direttamente da aziende produttrici di questi device, un dato che rende liberi i ricercatori da pressioni esterne.L’argomento è interessante perchè, se da un lato i DES-BP avrebbero il vantaggio teorico di ridurre lo stimolo infiammatorio per la parete vasale rappresentato dalla permanenza del polimero (riducendo così gli eventi trombotici a livello dello stent), dall’altro essi si comportano, una volta dissolto il polimero, come semplici “bare metal stents”, gravati da un maggior rischio di ristenosi e quindi della necessità dirivascolarizzazioni tardive. Un maggior numero di rivascolarizzazioni sul ramo sottoposto a impianto di DES è stato infatti notato nel gruppo DES-BP, rispetto a quello DES-DP. Tuttavia un follow-up più prolungato potrebbe offrire informazioni più complete. L’opinione di Pietro Vandoni S.C. di Emodinamica, Ospedale San Gerardo – ASST Monza Il rapido sviluppo tecnologico alimentato dalla costante ricerca di perfezionare efficacia e sicurezza degli stent coronarici, ma anche dalla competizione commerciale, comporta la disponibilità di un ampio ventaglio di dispositivi con caratteristiche diverse e generalmente tutti molto performanti per quanto riguarda i risultati in acuto, ma con la persistente incertezza dei benefici differenziali al follow-up[1]Madhavan MV, Kirtane AJ, Redfors B, et al. Stent-related adverse events >1 year after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2020;75:590–604.. Come scegliere lo stent “giusto” per uno specifico paziente? Quali tipologie di stent devono essere a disposizione sugli scaffali di un moderno laboratorio di emodinamica? Se è evidente che non esiste una singola soluzione ottimale per tutti i casi e che la produzione delle evidenze scientifiche richiede tempi che l’evoluzione tecnologica stessa tende a bruciare, cionondimeno una regola che andrebbe sempre rispettata nella scelta di una cura (farmaco, dispositivo o altro) quando si dispongono più alternative, è quella di cercare di motivare con la maggior chiarezza possibile e trasparenza la propria scelta a sé stessi, al paziente e ai colleghi[2]David Kandzari. Top 10 Tricks for Choosing the Right Stent. August 20,2016 Fellow talk on tctmd.com.. I DES contemporanei possono essere suddivisi sulla base della tipologia di polimero, permanente o biodegradabile, che veicola il farmaco anti-proliferativo che li rende biologicamente attivi. La presenza del polimero è stata tuttavia sospettata di promuovere infiammazione e favorire fenomeni di neoaterosclerosi che sono alla base di eventi clinici al follow-up[3]Nakazawa G, Shinke T, Ijichi T, et al. Comparison of vascular response between durable and biodegradable polymerbased drug-eluting stents in a porcine coronary artery model. EuroIntervention. … Continua a leggere. Lo studio condotto dalla comunità di cardiologi sud-coreani (35 centri) coordinati da Kyung Woo Park può aiutare a guidare e motivare le proprie scelte e anche a sfatare pregiudizi, tendenze e miti che le condizionano, non sempre per ragioni “evidence-based”: impiantati nel contesto di una ACS, gli stent di ultima generazione con polimero durevole sono risultati, in termini di eventi clinici rilevanti per il paziente (morte, infarto, nuove rivascolarizzazioni), non-inferiori agli stent con polimero degradabile (un gruppo eterogeneo di stent più o meno recenti). Questi ultimi sarebbero anzi sospettati di una maggior incidenza di ristenosi tradotta in una maggiore “target lesion revascularization” (TLR) a 12 mesi. Al di là delle numerose limitazioni che gli stessi autori non omettono di dettagliare nella discussione, i risultati dello studio inseriti nel contesto generale sono un’ulteriore conferma che con le piattaforme attuali la permanenza del polimero (fluoropolimeri) non sembra comportare alcun svantaggio sugli endpoint clinici e potrebbe, al contrario, garantire una maggior protezione del segmento coronarico (tendenza a minor TLR). In altri termini, lo studio sud-coreano sembra confermare che la maggior sicurezza a lungo termine di uno stent “nudo” come è di fatto un DES a polimero biodegradabile a 3-4 mesi dall’impianto, può essere considerato un pregiudizio da abbandonare[4]Toklu B, Bangalore S. Choosing the Right Coronary Stent in the Modern Era. Curr Cardiol Rep (2014) 16:469.. I nostalgici dei BMS, se mai ce ne fossero, se ne devono fare una ragione. Tuttavia, per quanto l’idea di un polimero biodegradabile che, finita l’azione del farmaco, trasformi di fatto un DES in BMS sia attraente, il beneficio clinico di questa tipologia di stent a lungo termine non è ancora chiaro[5]El-Hayek G, Bangalore S, Casso Dominguez A, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing biodegradable polymer drug-eluting stent to second-generation durable polymer drug-eluting … Continua a leggere[6]Kobayashi T, Sotomi Y, Suzuki S, et al. Five-year clinical efficacy and safety of con- temporary thin-strut biodegradable polymer versus durable polymer drug-eluting stents: a systematic review and … Continua a leggere e altre tipologie di stent bioattivi emergono come possibili soluzioni nel tentativo di minimizzare gli eventi “stent-related”[7]Saito Y, Kobayashi Y. Contemporary coronary drug-eluting and coated

Platelet reactivity clinical outcomes following percutaneous coronary intervention in complex higher-risk patients

Ottobre 28, 2021

L’impatto a lungo termine della elevata reattività piastrinica (HPR) nei pazienti complex and higher-risk (CHIP), sottoposti a rivascolarizzazione percutanea (PCI), è dibattuto e rappresenta l’oggetto del presente studio. In questo studio, Viscusi e coll. hanno analizzato 500 pazienti sottoposti a PCI elettiva (trattati con ASA e clopidogrel) e suddivisi in quattro categorie in base alla presenza/assenza di HPR e caratteristiche CHIP. I pazienti con entrambe le caratteristiche (CHIP e HPR) presentavano un rischio più elevato di eventi cardiovascolari maggiori avversi (MACE, 22.1%, log-rank p=0.047) rispetto agli altri gruppi. Inoltre, una più alta frequenza di HPR è stata documentata nei pazienti CHIP (39.9%) rispetto ai pazienti non-CHIP (29.8%). Infine, la combinazione di caratteristiche CHIP e HPR è risultata un elemento predittore indipendente di MACE (hazard ratio 2.57, 95% CI: 1.30-5.05). In conclusione, la combinazione di CHIP e HPR può aiutare a identificare pazienti a elevato rischio di eventi ischemici a lungo termine, che potrebbero beneficiare di strategie antitrombotiche più potenti.

2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

Settembre 9, 2021

Secondo queste Linee Guida in pazienti suscettibili di rivascolarizzazione sia chirurgica che percutanea e comunque basso rischio chirurgico e… Domanda 1 …stenosi del tronco comune e Syntax score <22, la PCI quale classe di raccomandazione ha 1) I 2) IIA 3) IIB Domanda 2 …stenosi del tronco comune e Syntax score >32, la PCI quale classe di raccomandazione ha? 1) I 2) IIB 3) III Domanda 3 …diabete con malattia di 3 vasi coronarici principali e Syntax score >22, la PCI quale classe di raccomandazione ha? 1) I 2) IIB 3) III Domanda 4 …assenza di diabete con malattia di 3 rami coronarici principali e Syntax score >22, la PCI quale classe di raccomandazione ha? 1) I 2) IIB 3) III Domanda 5 …malattia di 2 vasi coronarici principali (di cui uno con stenosi prossimale della arteria discendente anteriore) la PCI che classe di raccomandazione ha? 1) I 2) IIA 3) IIB Ripassiamo le Linee Guida Per partecipare al Quiz di cultura cardiologica e prendere visione delle risposte corrette, clicchi qui: https://it.research.net/r/BSR9PRV

I dispositivi di supporto meccanico sono utili nell’angioplastica coronarica ad alto rischio?

Agosto 23, 2021

Inquadramento Le Linee Guida sulla rivascolarizzazione miocardica della Società Europea di Cardiologia[1]Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ECS/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. 2018. non raccomandano (Classe III livello di evidenza B) l’utilizzo routinario del contropulsatore aortico (IABP) nei pazienti con infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno e sottoposti ad angioplastica coronarica (PCI), mentre non vi sono evidenze riguardo l’utilizzo di altri dispositivi di supporto circolatorio meccanico (DSM). Inoltre, queste Linee Guida non prendono in considerazione i pazienti stabili ma a elevato rischio procedurale (cosiddetti pazienti “CHIP”, cioè Complex High-risk Indicated Percutaneous Coronary Interventions). Le Linee Guida nordamericane[2]Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association … Continua a leggere pongono l’utilizzo di dispositivi di supporto emodinamico nei pazienti ad alto rischio in classe IIb con livello di evidenza C, ma senza indicare quale dispositivo sia preferibile. Negli studi di confronto tra Impella e IABP nessuna differenza significativa è stata osservata[3]Ouweneel DM, Eriksen E, Sjauw KD, et al. Percutaneous mechanical circulatory support versus intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. … Continua a leggere[4]O’Neill WW, Kleiman NS, Moses J, et al. A prospective, randomized clinical trial of hemodynamic support with Impella 2.5 versus intraaortic balloon pump in patients undergoing high-risk … Continua a leggere, ma non esiste uno studio di confronto diretto tra Impella e assenza di DSM (“no-DSM”) nelle procedure complesse di PCI o nello shock cardiogeno. Lo studio in esame Sono stati identificati 9 studi randomizzati comprendenti globalmente 1.996 pazienti (262 pazienti trattati con Impella, 989 con IABP e 745 “no-DSM”; 6 studi in pazienti con infarto acuto con o senza shock, 3 studi in PCI elettive ad alto rischio). Inoltre sei studi confrontavano IABP e no-DSM, mentre tre studi confrontavano IABP e Impella. L’endpoint primario di efficacia era la mortalità totale intraospedaliera e a 30 giorni, mentre quello di sicurezza le complicanze emorragiche e vascolari. I risultati hanno mostrato che l’utilizzo sia dell’Impella che dell’IABP non ha prodotto differenze significative rispetto a “no-DSM” riguardo all’endpoint di efficacia, mentre l’utilizzo dell’Impella è risultato associato a un aumento significativo delle complicanze emorragiche e l’IABP di quelle vascolari. I risultati dei confronti diretti e indiretti, ottenuti con meta-analisi “network”, sono riportati nella Tabella. Take home message Non si è osservata alcuna riduzione di mortalità sia con IABP che con Impella rispetto a “no-DSM” in pazienti sottoposti a PCI ad alto rischio o per shock cardiogeno. Interpretazione dei dati Gli Autori sottolineano alcuni aspetti della analisi nella discussione del lavoro. Nella maggior parte degli studi è stato usato Impella 2.5, che avrebbe potuto non offrire una adeguata portata cardiaca, mentre ora è disponibile Impella 5 (che tuttavia necessita di un introduttore 23 French, anziché 13 French, esponendo il paziente a ulteriore rischio emorragico o di complicanze vascolari). Inoltre essi segnalano che in alcuni studi di pazienti in shock, Impella è stato inserito dopo PCI anziché preventivamente limitandone probabilmente i benefici. Vi è da osservare che la numerosità del campione analizzato globalmente è modesta e che di conseguenza gli intervalli di confidenza risultano molto ampi. Confortante la tendenza degli odds ratio a mostrare un beneficio di IABP e Impella nei confronti di una assenza di supporto, anche se non viene raggiunta la significatività statistica. Il maggior rischio emorragico e di complicanze con Impella impone ulteriori affinamenti tecnologici per ridurre le dimensioni del dispositivo. L’opinione di Ferdinando Verbella Direttore Dipartimento Medico e S.C. Cardiologia Rivoli Torino ASLTO3 Regione Piemonte, Responsabile Emodinamica ASLTO3 e Azienda Ospedaliera Universitaria San Luigi Orbassano (TO) I punti di forza di questo studio sono rappresentati dalla numerosità dei pazienti, dalla rigorosa selezione dei lavori inclusi, tutti studi randomizzati, e dall’avere messo a confronto il trattamento con l’Impella e la terapia medica, su cui non sono stati pubblicati studi. I punti deboli, come gli stessi Autori hanno sottolineato, e che caratterizzano le metanalisi, sono l’eterogeneità nella definizione e della valutazione dei criteri d’inclusione e degli endpoint e l’assenza di analisi “patient level”: dati emodinamici, strategie di rivascolarizzazione adottate (trattamento solo del vaso colpevole o di tutti i vasi con stenosi critiche nella stessa procedura) e accesso vascolare (percutaneo o chirurgico a seconda del dispositivo utilizzato). Il punto debole principale di questo studio è però rappresentato dall’inclusione di 2 popolazioni assolutamente differenti tra di loro: da un lato pazienti in shock cardiogeno, e quindi con necessità di un supporto emodinamico atto a sostenere le funzioni vitali, dall’altro pazienti stabili e sottoposti a procedure elettive, per i quali il supporto emodinamico è utile per prevenire l’instabilità emodinamica durante interventi complessi. Considerando che lo shock cardiogeno è un processo che non dipende solo dall’insufficienza meccanica di pompa, ma coinvolge anche fattori ormonali e infiammatori[5]Reynolds HR, Hochman J. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation 2008; 117: 689-697., è improbabile che un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra, per quanto sofisticato, possa da solo ridurre la mortalità in pazienti con shock refrattario alla terapia medica. Diverso è il contesto nei CHIP, dove l’assistenza ventricolare sinistra può prevenire l’instabilità emodinamica nelle PCI complesse e quindi può consentire di ottenere una rivascolarizzazione completa in una percentuale più alta di pazienti. Lo studio conferma, inoltre, i dati di un’analisi retrospettiva del registro cardiovascolare nazionale americano (NCDR) che ha utilizzato la metodica statistica “propensity score” su 1.600 pazienti che hanno evidenziato una più elevata frequenza di morte intraospedaliera (45% vs 34.1%) e di sanguinamenti maggiori (31.3% vs 16%) nel gruppo Impella rispetto al gruppo IABP[6]Dhruva SS, Ross JS, Mortazavi BJ, et al. Association of use of an intravascular microaxial left ventricular assist device vs intra-aortic balloon pump with in-hospital mortality and major bleeding … Continua a leggere. Sulla base delle conoscenze attualmente in nostro possesso possiamo concludere che, per la sua diffusione, la facilità di utilizzo, il basso costo e la relativa bassa frequenza di complicanze gravi, l’IABP mantiene ancora un ruolo centrale, ancorché con tutti i suoi limiti, nel trattamento di

Short dual antiplatelet therapy followed by P2Y12 inhibitor monotherapy vs. prolonged dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with second-generation drug-eluting stents: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials.

Agosto 23, 2021

Abstract Aims: After percutaneous coronary intervention (PCI) with second-generation drug-eluting stent (DES), whether short dual antiplatelet therapy (DAPT) followed by single antiplatelet therapy (SAPT) with a P2Y12 receptor inhibitor confers benefits compared with prolonged DAPT is unclear. Methods e results: Multiple electronic databases, including PubMed, Scopus, Web of Sciences, Ovid, and Science Direct, were searched to identify randomized clinical trials comparing ≤3 months of DAPT followed by P2Y12 inhibitor SAPT vs. 12 months of DAPT after PCI with second-generation DES implantation. The primary and co-primary outcomes of interest were major bleeding and stent thrombosis 1 year after randomization. Summary hazard ratios (HRs) and 95% confidence intervals (CIs) were estimated by fixed-effect and random-effects models. Multiple sensitivity analyses including randomeffects models 95% CI adjustment were applied. A sensitivity analysis comparing trials using P2Y12 inhibitor SAPT with those using ASA SAPT was performed. A total of five randomized clinical trials (32 145 patients) were available. Major bleeding was significantly lower in the patients assigned to short DAPT followed by P2Y12 inhibitor SAPT compared with those assigned to 12-month DAPT (random-effects model: HR 0.63, 95% 0.45–0.86). No significant differences between groups were observed in terms of stent thrombosis (random-effects model: HR 1.19, 95% CI 0.86–1.65) and the secondary endpoints of all-cause death (random-effects model: HR 0.85, 95% CI 0.70– 1.03), myocardial infarction (random-effects model: HR 1.05, 95% CI 0.89–1.23), and stroke (random-effects model: HR 1.08, 95% CI 0.68–1.74). Sensitivity analyses showed overall consistent results. By comparing trials testing ≤3 months of DAPT followed by P2Y12 inhibitor SAPT vs. 12 months of DAPT with trials testing ≤3 months of DAPT followed by ASA SAPT vs. 12-month of DAPT, there was no treatment-by-subgroup interaction for each endpoint. By combining all these trials, regardless of the type of SAPT, short DAPT was associated with lower major bleeding (randomeffects model: HR 0.63, 95% CI 0.48–0.83) and no differences in stent thrombosis, all-cause death, myocardial infarction, and stroke were observed between regimens. Conclusion After second-generation DES implantation, 1–3 months of DAPT followed by P2Y12 inhibitor SAPT is associated with lower major bleeding and similar stent thrombosis, all cause death, myocardial infarction, and stroke compared with prolonged DAPT. Whether P2Y12 inhibitor SAPT is preferable to ASA SAPT needs further investigation. Intervista a Daniele Giacoppo Università degli Studi di Padova Dottor Giacoppo, qual è il take home message di questa analisi? Questa meta-analisi fornisce diverse importanti risposte riguardo la terapia antitrombotica dopo angioplastica coronarica percutanea con impianto di stent medicato. La principale conclusione è che una breve doppia antiaggregazione seguita da monoterapia con inibitore P2Y12 è associata a una significativa riduzione dell’incidenza di sanguinamento maggiore a 12-15 mesi e una similare efficacia antitrombotica in comparazione a una doppia antiaggregazione prolungata. In particolare, a 12-15 mesi dall’angioplastica coronarica con impianto di stent medicato, avvenuta a causa di sindrome coronarica acuta in proporzioni tra il 40% e il 65% circa dei pazienti arruolati negli studi GLOBAL LEADERS, SMART-CHOICE, STOPDAPT-2, e TWILIGHT e per infarto miocardico acuto nel 100% dei pazienti arruolati nello studio TICO, l’incidenza di trombosi dello stent, morte da qualunque causa, infarto miocardico, e ictus non sono risultati significativamente differenti tra le due strategie antitrombotiche con stime largamente rassicuranti. Questi risultati mostrano pertanto da una parte l’assenza di un chiaro vantaggio antitrombotico associato alla doppia antiaggregazione prolungata tradizionale e dall’altra la presenza di un possibile beneficio in termini di riduzione del sanguinamento maggiore. Una seconda importante conclusione è che l’assenza di differenze significative, in termini di endpoint ischemici maggiori tra 1-3 mesi di doppia antiaggregazione e 12 mesi di doppia antiaggregazione, è confermata all’analisicombinata degli studi basati su monoterapia antipiastrinica con inibitore P2Y12 e degli studi basati su monoterapia antipiastrinica con acido acetilsalicilico, la strategia tradizionale. Infatti, l’inclusione anche degli studi RESET, OPTIMIZE, e REDUCE, per un totale di 9 studi randomizzati e oltre 38.000 pazienti, ha confermato che una doppia antiaggregazione di 1-3 mesi seguita da monoterapia antiaggregante con acido acetilsalicilico o un inibitore P2Y12 conferisce simile protezione antitrombotica rispetto a una doppia antiaggregazione ininterrotta per 12 mesi. L’ultima conclusione rilevante, da considerarsi tuttavia esplorativa a causa delle limitazioni in potere statistico dettate dal test d’interazione, è che non sembra esserci alcun segnale di inconsistenza tra gli effetti degli studi basati su monoterapia con inibitore P2Y12 e quelli degli studi basati su monoterapia con acido acetilsalicilico. I reali vantaggi della monoterapia con inibitore P2Y12 in sostituzione dell’aspirina (ASA) necessitano quindi una definizione più robusta mediante studi comparativi di alta qualità. La riduzione del major bleeding osservata con una DAPT di 1-3 mesi dopo impianto di DES mostra tuttavia un’elevata eterogeneità, che viene solo modestamente mitigata escludendo questo o quel lavoro. Come spiega il dato e quale impatto può avere nell’interpretazione globale dei dati? Come correttamente sottolineato, è stata evidenziata un’alta eterogeneità tra gli effetti degli studi inclusi nella meta-analisi in termini di sanguinamento maggiore definito secondo i criteri Bleeding Academic Research Consortium. Tuttavia, l’esplorazione di questo risultato mediante analisi aggiuntive ha permesso di definirne le motivazioni. L’eterogeneità degli effetti tra gli studi inclusi è essenzialmente da imputare agli effetti contrastanti tra lo studio GLOBAL LEADERS, lo studio con maggiore sample size dove non si è riscontrata a 12 mesi una differenza significativa in sanguinamento maggiore tra doppia antiaggregazione per 1 mese seguita da inibitore P2Y12 e doppia antiaggregazione per 12 mesi, e il TWILIGHT, lo studio con secondo sample size in termini di grandezza, dove si è osservata una significativa riduzione dell’incidenza del sanguinamento maggiore associata a 3 mesi di doppia antiaggregazione seguita da monoterapia con inibitore P2Y12, per una riduzione del rischio relativo del 50% circa. All’analisi mediante rimozione sequenziale di uno studio alla volta, chiamata “leave-one-out”, in assenza dello studio GLOBAL LEADERS o dello studio TWILIGHT, la stima dell’I2 ― un parametro statistico per definire l’entità dell’eterogeneità tra studi nelle meta-analisi ― si riduceva significativamente. In aggiunta, bisogna anche evidenziare come lo studio STOPDAPT-2 ha mostrato un effetto marcatamente a favore di una riduzione del sanguinamento maggiore associata a una breve doppia antiaggregazione seguita da monoterapia

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