TAVI o chirurgia nei pazienti con stenosi aortica severa a basso rischio?

Inquadramento

L’Intervento di TAVI per stenosi aortica severa, inizialmente riservato ai pazienti con età avanzata e ad alto rischio chirurgico, si è progressivamente esteso anche a pazienti a rischio più basso, suscitando perplessità per quanto riguarda la durabilità delle protesi e quindi il confronto con la chirurgia tradizionale (SAVR). Sono disponibili attualmente 5 studi di confronto tra le due modalità di trattamento per tali pazienti. È tempo quindi di verificare i risultati e trarre delle conclusioni, ancorchè iniziali.

Lo studio in esame

Sono stati analizzati 6 trial che hanno globalmente randomizzato 5.341pazienti a basso rischio, di cui 2.717 randomizzati a TAVI e 2.624 randomizzati a SAVR: i risultati a 5 anni (follow-up medio 35.7 mesi) sono stati esaminati ricostruendo i dati individuali dei pazienti inclusi dalle curve di sopravvivenza, calcolando il numero di eventi e il numero di pazienti a rischio per ciascun intervallo temporale considerato e troncando i dati oltre i 5 anni di follow-up. Gli studi compresi nella casistica variavano per età media (da 71.1 anni del NOTION-2 a 81 anni dell’UK-TAVI) popolazione femminile (dal 31% del PARTNER 3 al 47% del NOTION), durata del follow-up (da 1 anno per UK-TAVI, DEDICATE-DZHK6 e NOTION 2 ai 10 anni di NOTION). Abbastanza simile era comunque la soglia di rischio per l’inclusione dei pazienti che non superava il 4% dell’STS PROM score in tutti gli studi considerati. Qualunque tipologia di protesi, purchè avesse il marchio CE poteva essere impiantata in 3 studi, mentre uno studio (il PARTNER 3) utilizzava solo protesi Sapien 3 (Edwards) e 2 (EVOLUT e EVOLUT L) solo protesi CoreValve (Medtronic). Nelle metaanalisi convenzionali, sia per modelli “random effects” che per modelli fissi, non risultava alcuna differenza di mortalità (endpoint primario) per TAVI e SAVR. Utilizzando invece il modello ottenuto dai dati individuali dei pazienti, la mortalità per ogni causa risultava essere ridotta del 20% nel gruppo TAVI rispetto al gruppo SAVR (HR: 0.80; 95% CI: 0.66-0.97; P=0.02, vedi Figura), mentre l’endpoint secondario combinato di mortalità per ogni causa e stroke invalidante era ridotto del 19 % (HR: 0.81; 95% CI: 0.68-0.96; P=0.01). Lo stroke non risultava essere significativamente differente tra i due gruppi (HR: 0.97; 95% CI: 0.74-1.26; P=0.80). Inoltre, la TAVI si associava a un minor rischio di bleeding, di nefropatia acuta e di fibrillazione atriale (HR: 0.21; 95% CI: 0.09- 0.50; P<0.001), ma a un rischio maggiore di complicanze vascolari, insufficienza aortica più che moderata e impianto di pacemaker (HR:1.75; 95% CI: 1.41-2.16; P<0.001).

Take home message

Nei pazienti con stenosi aortica a basso rischio, l’esecuzione della TAVI si associa a un rischio minore di morte e un endpoint composito di morte e stroke invalidante rispetto all’intervento chirurgico di sostituzione valvolare. Questi dati devono considerarsi preliminari in attesa di follow-up più lunghi e non possono applicarsi ai pazienti di giovane età.

Interpretazione dei dati

Benchè questi dati appaiano confortanti per i fautori della TAVI e sembrino aprire la strada a un’estensione delle indicazioni a pazienti a minor rischio rispetto a quelli tradizionalmente candidati a questa tipologia di intervento, vanno sottolineati alcuni aspetti dello studio che ne limitano le implicazioni cliniche e mitigano eccessivi entusiasmi. Gli stessi autori sono estremamente cauti nelle conclusioni e sottolineano la necessità di ulteriori conferme dei loro risultati. In particolare due caratteristiche meritano di essere rimarcate. Benchè la metaanalisi comprenda anche studi con follow-up prolungato, come il NOTION^[1]Thyregod HGH, Jørgensen TH, Ihlemann N, et al. Transcatheter or surgical aortic valve implantation:10-year outcomes of the NOTION trial. Eur Heart J. 2024;45:1116–1124. che lo ha protratto sino a 10 anni, la metà degli studi inclusi ha seguito i pazienti per periodi non superiori all’anno. Se si osserva il numero dei pazienti a rischio nella Figura, si può notare come essi si dimezzino tra il primo e il secondo anno di follow-up. È chiaro che il vero problema del confronto tra TAVI e chirurgia riguarda la durevolezza della protesi, un dilemma cui il presente studio non è in grado di rispondere. L’altra problematica riguarda l’età dei pazienti: nei vari studi considerati nella meta-analisi la media variava tra i 71 anni dello studio NOTION-2^[2]Jørgensen TH, Thyregod HGH, Savontaus M, et al. Transcatheter aortic valve implantation in low-risk tricuspid or bicuspid aortic stenosis: The NOTION-2 Trial. Eur Heart 2024;45:3804–3814. e gli 81 dell’UK TAVI^[3]Toff WD, Hildick-Smith D, Kovac J, et al. UK TAVI Trial Investigators. Effect of transcatheter aortic valve implantation vs surgical aortic valve replacement on all-cause mortality in patients with … Continua a leggere. Quindi, il presente studio riguarda una popolazione anziana che spesso viene avviata alla TAVI solo sulla base del dato anagrafico, indipendentemente dalla presenza di comorbilità o del rischio chirurgico. La vera frontiera per la TAVI è rappresentata dai pazienti a basso rischio in età non avanzata, per i quali, come saggiamente gli autori ribadiscono nelle loro conclusioni, il presente studio non offre alcun dato e l’indicazione rimane chirurgica.