Punti salienti delle Linee Guida

• La scelta deve essere effettuata dall’Heart Team che tenga presente gli aspetti clinici, anatomici e procedurali, comunicando e discutendo con il paziente le due opzioni e i motivi della eventuale scelta.
• La SAVR è preferibile nei pazienti a basso rischio chirurgico (STS-PROM/EuroSCORE II <4%) con età <75 anni, mentre la TAVI rappresenta la prima scelta nei pazienti anziani.
• Gli interventi devono essere eseguiti presso Heart Valve Centers a elevata qualità di cura.

Posizione 1

La SAVR deve essere sempre la prima scelta, indipendentemente dal rischio operatorio e dall’età del paziente.

Argomenti a favore:

• 1) Negli studi randomizzati di confronto tra SAVR e TAVI gli eventi avversi tendono a incrementare nei pazienti TAVI, man mano che il periodo di follow-up si allunga. Nello studio PARTNER 2 coorte A (confronto randomizzato tra TAVI e SAVR in pazienti con stenosi aortica –AS – severa a rischio intermedio -1-) non è stata dimostrata differenza nel primary outcome a 5 anni tra TAVI e SAVR; tuttavia, vi era un incremento, a svantaggio di TAVI del 27% dell’endpoint composito morte e stroke tra 2 e 5 anni. Nello studio PARTNER 3 (confronto randomizzato tra TAVI e SAVR in pazienti con AS severa a basso rischio -2-), benchè nel primo anno di follow-up l’endpoint morte/stroke fosse a favore di TAVI, le curve di eventi si sono riavvicinate a 2 anni, rendendo necessario un follow-up più prolungato per valutare gli effetti clinici delle due procedure.
• 2) Alcuni studi osservazionali, tra cui il registro italiano OBSERVANT^[1]Barbanti M, Tamburino C, D’Errigo P, et al. Five-year outcomes of transfemoral transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement in a real-world population. Circ … Continua a leggere, in pazienti a rischio basso/ intermedio, ha mostrato un rischio maggiore di mortalità a 5 anni di follow-up dopo TAVI rispetto a SAVR.
• 3) Anche l’indicazione a TAVI, basata sull’età secondo le recenti Linee Guida^[2]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2022; 43:561–632. manca di evidenza solida, in quanto i trial citati, per supportare questa raccomandazione (PARTNER^[3]Makkar RR, Thourani VH, Mack MJ, et al. Five-year outcomes of transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med 2020;382:799–809.; Leon MB, Mack MJ, Hahn RT, et al. Outcomes 2 years … Continua a leggere^[4]Barbanti M, Tamburino C, D’Errigo P, et al. Five-year outcomes of transfemoral transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement in a real-world population. Circ … Continua a leggere, Corevalve high-risk), non hanno notato una interazione tra età e outcome primario. Nessun trial ha esteso il follow-up oltre i 5 anni, benchè l’attesa di vita di questi pazienti sia notevolmente superiore a questo intervallo. La maggiore incidenza di impianto di pace-maker, di leaks perivalvolari e di reintervento nei pazienti TAVI può avere un peso prognostico non indifferente a lungo termine.
• 4) I pazienti considerati ad alto rischio chirurgico andrebbero avviati alla TAVI, secondo le raccomandazioni delle Linee Guida ESC, ma non vi è alcuna evidenza in proposito. Gli unici trial che hanno studiato questi pazienti (PARTNER 1 e Corevalve high-risk -^[5]Mack MJ, Leon MB, Smith CR, et al. 5-Year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a … Continua a leggere^[6]Gleason TG, Reardon MJ, Popma JJ, et al. 5-Year outcome of self-expanding transcatheter versus surgical aortic valve replacement in high-risk patients. J Am Coll Cardiol 2018;72:2687–2696. non hanno mostrato alcuna differenza tra TAVI e SAVR per quanto riguarda i rispettivi endpoint primari a 5 anni. La scelta della TAVI in questi pazienti non è costo-efficace, anzi i costi associati alla TAVI sono superiori a quelli della chirurgia.

Posizione 2

No, la TAVI è sempre da preferire alla chirurgia, anche nei pazienti a basso rischio indipendentemente dall’età.

Argomenti a favore:

• 1) Nelle raccomandazioni delle Linee Guida relative ai pazienti a basso rischio non si è tenuto adeguatamente conto dei risultati dei due trial di confronto tra TAVI e SAVR^[7]Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. N EnglJ Med 2019;380:1695–1705.^[8]Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding valve in low-risk patients. N Engl J Med 2019;380:1706–1715.. Nel PARTNER 3 il 60% dei pazienti aveva un’età <75 anni e i risultati hanno mostrano la non-inferiorità di TAVI versus SAVR, addirittura con una riduzione significativa dell’endpoint morte/stroke a 1 anno.
• 2) Sebbene i dati a un follow-up più lungo attenuino i benefici della TAVI, non compaiono elementi di allarme riguardo l’endpoint composito morte/stroke.
• 3) L’unico trial di confronto tra SAVR e TAVI in pazienti con stenosi aortica severa a basso rischio che abbia un follow-up di 8 anni, benchè di dimensioni limitate (280 pazienti), non evidenzia vantaggi a favore della chirurgia a lungo termine^[9]Jørgensen TH, Thyregod HGH, Ihlemann N, et al. Eight-year outcomes for patients with aortic valve stenosis at low surgical risk randomized to transcatheter vs. surgical aortic valve replacement. Eur … Continua a leggere. Questo studio ha addirittura dimostrato un maggior rischio di deterioramento strutturale della valvola nei pazienti SAVR rispetto a quelli sottoposti a TAVI.
• 4) I risultati a 5 anni dello studio SURTAVI^[10]Van Mieghem N, SURTAVI Investigators. 5-year clinical and echocardiographic outcomes from the randomized SURTAVI trial. Late Breaking Clinical Trial, presented 6th of November 2021 TCT Online 2021. che ha confrontato pazienti con stenosi aortica severa a rischio intermedio randomizzati a SAVR o TAVI, sembrano andare nella stessa direzione, non essendo state riscontrate significative differenze nella evoluzione clinica tra i due gruppi di pazienti.

L’opinione di Piergiorgio Bruno

Responsabile Terapie Ibride e Mininvasive UOC Cardiochirurgia, Fondazione Policlinico Gemelli, Roma

Commento alle Linee Guida ESC/EACTS 2021 e ai relativi viewpoints. Thiele H et al. e di Dayan V e Gomes WJ.

Le linee guida 2021 ESC/EACTS sul trattamento della stenosi valvolare aortica severa introducono notevoli novità rispetto a quelle del 2017, sulla base di nuove acquisizioni da studi randomizzati, meta-analisi e studi osservazionali su database nazionali ^[11]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/ EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2022; 43:561–632.. Sostanzialmente, le nuove Linee Guida stabiliscono, e limitano, l’indicazione della SAVR ai pazienti <75 anni e a basso rischio chirurgico (STS-PROM/EuroSCORE II <4%) e ai pazienti operabili e non idonei a TAVI transfemorale (classe di raccomandazione 1, livello di evidenza B). Queste raccomandazioni sono confutate sia dalle considerazioni di Thiele H et al, che considerano troppo restrittivo escludere dalla TAVI pazienti <75 anni a basso rischio chirurgico^[12]Thiele H, Collet J-P, Leon M, Roxana M. The new European Society of Cardiology/ European Association for Cardio-Thoracic Surgery recommendations for transcatheter aortic valve intervention are too … Continua a leggere, sia dalle considerazioni di Dayan e Gomes che invece contestano la selezione dei pazienti in base all’età, non avendo al momento gli studi clinici evidenziato un’interazione fra età e risultati^[13]Dayan V, Gomes WJ. The new ESC/EACTS recommendations for transcatheter aortic valve implantation go too far. Eur Heart J 2022; 43: 2753–2755, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac154..

Viene confutata la raccomandazione della TAVI per pazienti >75 anni, anche in considerazione dell’incertezza sulla performance di molte protesi oltre i 5 anni. Anche la raccomandazione della TAVI per i pazienti ad alto rischio (STSPROM o EuroSCORE II≥8) è contestata da Dayan e Gomes, in quanto la superiorità della TAVI vs. SAVR, in questa categoria di pazienti, non è ritenuta supportata da alcuna evidenza. La diatriba fra sostenitori delle tecniche percutanee e sostenitori della chirurgia non è nuova, si ripete costantemente con l’introduzione di una nuova tecnica. È giusto che ci sia tale confronto che, in fondo, favorisce il progresso. A margine di tale confronto, rimandando nel merito ai due citati viewpoints per le argomentazioni delle due opposte tesi, vorrei evidenziare due aspetti metodologici che sono a mio avviso rilevanti e invitano a un atteggiamento di prudenza.

Le Linee Guida indicate dalle società scientifiche, se da una parte possono sembrare perentorie nelle loro indicazioni, in un tentativo di adattamento al “real world”, vengono comprensibilmente attenuate da una serie di raccomandazioni di condivisione di responsabilità, che inevitabilmente ne diminuiscono l’aspetto categorico e la nitidezza nell’indicare il percorso terapeutico da intraprendere. Nel presente caso, la scelta fra SAVR e TAVI viene demandata alla valutazione dei fattori clinici, anatomici e procedurali da parte di un Heart Team (strumento fondamentale in ogni ambito della Medicina moderna) che acquisisce, quindi, un ruolo centrale nel processo decisionale, e dovrà valutare rischi e benefici per un particolare paziente visto nella sua unicità. Si raccomanda, inoltre, di discuterne col paziente stesso che, informato, potrà condividere la scelta. Tale condivisione di responsabilità, certamente rende le indicazioni riportate nelle Linee Guida meno perentorie e categoriche, in altre parole più flessibili nel delineare l’appropriata scelta chirurgica, in linea con la filosofia di “medicina personalizzata”, sempre più diffusa nella pratica clinica.

Un altro aspetto di non lieve rilevanza è il collegamento con l’industria dei valutatori e opinionisti delle metodiche a confronto. Colpisce, senza dubbio, che gli Autori con una visione più restrittiva sulle indicazioni per la TAVI dichiarano di non avere alcun rapporto con l’industria, mentre l’elenco del conflitto di interessi di
due degli Autori del viewpoint favorevole a una estensione delle indicazioni della TAVI è molto esteso, dichiarando il supporto di industrie da cui gli Autori dicono di ricevere finanziamenti, compensi professionali e “altro”. Per tali motivi, pur riconoscendo il ruolo centrale delle Linee Guida come riferimento nel processo decisionale, è necessario un atteggiamento di prudenza, cercando di identificare il trattamento più appropriato per ogni singolo paziente.