Terapia ablativa della fibrillazione atriale: clinicamente importante 0 effetto placebo?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

L’isolamento delle vene polmonari (PVI) é la tecnica di ablazione standard per il trattamento della fibrillazione atriale (AF), e ha una classe di raccomandazione nelle Linee Guida nel caso di fallimento della terapia farmacologica o quando essa non viene tollerata^[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. ESC Scientific Document Group. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European … Continua a leggere. Tuttavia, non ci sono trial che abbiano paragonato tale tipologia di trattamento invasivo con una procedura “sham” che smascheri un eventuale effetto placebo^[2]Oz0ke O, Cay S, Ozcan F, Topaloglu S, Aras D. Ths placsbo effsct in atrial fibrillation ablation: placebo or pseudo-placabo affact? Pacing Clin Electrophysiol. 2018;41(7):872- 873. … Continua a leggere.

Lo studio in esame

Studio randomizzato, in doppio cieco, effettuato in due centri del Regno Unito, che, tra il gennaio del 2020 e il marzo del 2024 hanno arruolato 126 pazienti (64 randomizzati a crio-ablazione, 62 a “sham procedure”) con AF sintomatica persistente (79.5%) o parossistica (20.5%). Sono stati esclusi pazienti con AF persistente “long-standing” (episodi di AF di durata superiore a 1 anno), pregressa ablazione, atriomegalia_ sinistra (diametro atriale =>5.5 cm) o frazione di eiezione depressa (<35%). La numerosita di campione é stata calcolata ipotizzando che il burden di AF tra 3 e 6 mesi fosse del 25% nel gruppo ablazione e del 50% nel gruppo “sham procedure” con una deviazione standard del 48%. L’eta media era di 66.8 anni; 89 erano uomini (70.6%); era presente una storia di scompenso cardiaco nel 10.5% dei pazienti. Oltre il 90% era in terapia betabloccante e il 24% in amiodarone. La “sham procedure” consisteva nella preparazione di due accessi venosi femorali destri, nella effettuazione di cardioversione elettrica se il pazienre era in AF al momento dello studio e nella stimolazione del nervo frenico (4 stimolazioni ciascuna di 4 minuti) attraverso un catetere da pacing inserito nella vena succlavia (5F). è stato impiantato in tutti i pazienti arruolati nello studio un loop recorder per calcolare il “burden” di AF a 6 mesi (endpoint primario). Il burden di AF basale € stato misurato nel periodo trascorso tra limpianto di loop recorder e la procedura di ablazione (o “sham procedure”) che doveva essere di almeno due settimane. Il burden di AF post- procedurale € stato calcolato tra 3 mesi (escludendo il “blanking period”) e 6 mesi. Da notare che durante il periodo di blanking 30 pazienti nel gruppo “sham procedure”, e 25 del gruppo sottoposto ad ablazione é stato sottoposto a cardioversione elettrica per ricomparsa di fibrillazione atriale. Durante i 6 mesi di follow- up nessun paziente randomizzato a “sham procedure” é stato sottoposto ad ablazione. La variazione di burden di AF trail periodo post- procedurale e quello basale é stato del 60.3% nel gruppo ablazione e del 35.0% nel gruppo “sham” (media geometrica della differenza 0.25; 95%Cl, 0.15-0.42; P<.001, vedi Figura, tratta dal lavoro modificata). Lablazione ha migliorato i sintomi, lo score di qualita di vita e lo score di salute generale. Al termine dei 6 mesi di follow-up i pazienti randomizzati alla “sham procedure” sono stati trattati con ablazione.

Take home message

L’isolamento delle vene polmonari ha prodotto una riduzione statisticamente — significativa e clinicamente importante del burden di fibrillazione atriale a 6 mesi migliorando la qualita di vita rispetto a una procedura “sham”.

Interpretazione dei dati

Lo studio conferma dati precedenti che avevano mostrato la superiorita della terapia ablativa rispetto a quella farmacologica nei pazienti con fibrillazione airiale parossistica o persistente^[3]Mohanty S, Mohanty P, Di Biase L, et al. Results from a single-blind, randomized study comparing the impact of different ablation approaches on long-term procedure outcome in coexistent atrial … Continua a leggere. L’elemento di novità dello studio consiste nel’aver confroniato i dati ottenuti nel gruppo trattato con l’isolamento delle vene polmonari con quelli osservati nel gruppo sottoposto a una procedura finta (“sham” procedure). Un confronto di questo tipo era stato da alouni invocato dopo la pubblicazione dello studio ORBITA ^[4]Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et al. ORBITA Investigators. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. … Continua a leggere che aveva mostrato come il beneficio osservato dopo angioplastica coronarica nei pazienti con angina stabile, rispetto alla sola terapia medica, derivi in buona parte dalla consapevolezza del paziente di aver effettuato una procedura efficace; al contrario, il paziente trattato solo con i farmaci é pit insicuro e tende ad amplificare i sintomi. Un elemento confondente é rappresentato dal fatto che negli studi di confronto tra PCI e terapia medica L’endpoint primario spesso un composito che include la necessita di rivascolarizzazione, influenzata dalla persistenza di un sintomo soggettivo come l’angor. Inoltre, negli studi di confronto tra PCI e terapia medica manca spesso un cfiterio oggettivo di valutazione, essendo la durata del test da sforzo un parametro non sempre determinato dalla presenza o meno di patologia coronarica. Invece l’efficacia delle procedure di ablazione delle vene polmonari pud essere valutata oggettivamente, basandoci sulla persistenza del paziente in ritmo sinusale e sul burden aritmico misurato con il monitoraggio continuo. Non va dimenticato, tuttavia, che gli studi basati su “sham procedures” sono eticamente discutibili, in quanto comporiano una invasivita, per quanto contenuta, e un rischio di complicanze che il paziente potrebbe subire senza avere in cambio un potenziale vantaggio.