Transcatheter aortic valve replacement in aortic stenosis and cardiac amyloidosis: a systematic review and meta-analysis.

Abstract

Aims: Aortic stenosis (AS) and cardiac amyloidosis (CA) are typical diseases of the elderly. Up to 16% of older adults with severe AS referred to transcatheter aortic valve replacement (TAVR), have a concomitant diagnosis of CA. CA-AS population suffers from reduced functional capacity and worse prognosis than AS patients. As the prognostic impact of TAVR in patients with CA-AS has been historically questioned and in light of recently published evidence, we aim to provide a comprehensive synthesis of the efficacy and safety of TAVR in CA-AS patients.

Methods and results: We performed a systematic review and meta-analysis of studies: (i) evaluating mortality with TAVR as compared with medical therapy in CA-AS patients and (ii) reporting complications and clinical outcomes of TAVR in CA-AS patients as compared with patients with AS alone. A total of seven observational studies were identified: four reported mortality with TAVR, and four reported complications and clinical outcomes after TAVR of patients with CA-AS compared with AS alone patients. In patients with CA-AS, the risk of mortality was lower with TAVR (n= 44) as compared with medical therapy (n= 36) [odds ratio (OR) 0.23, 95% confidence interval (CI) 0.07-0.73, I2= 0%, p= 0.001, number needed to treat = 3]. The safety profile of TAVR seems to be similar in patients with CA-AS (n= 75) as compared with those with AS alone (n= 536), with comparable risks of stroke, vascular complications, life-threatening bleeding, acute kidney injury, and 30 day mortality, although CA-AS was associated with a trend towards an increased risk of permanent pacemaker implantation (OR 1.76, 95% CI 0.91-4.09 I2= 0%, p= 0.085). CA is associated with a numerically higher rate of long-term mortality and rehospitalizations following TAVR in patients with CA-AS as compared with those with AS alone.

Conclusions: TAVR is an effective and safe procedure in CA-AS patients, with a substantial survival benefit as compared with medical therapy, and a safety profile comparable with patients with AS alone except for a trend towards higher risk of permanent pacemaker implantation.

Intervista a Francesco Cannata

Dottor Cannata, qual è il take home message dello studio?

Nei pazienti con stenosi aortica severa e amiloidosi cardiaca, l’impatto prognostico della sostituzione valvolare aortica percutanea (TAVI o TAVR) è stata a lungo messa in discussione per una sospetta futilità emersa da dati osservazionali. Il nostro studio rigetta questa ipotesi di futilità e mostra che la sostituzione valvolare aortica percutanea si associa a un chiaro beneficio prognostico rispetto alla sola terapia medica. Dal punto di vista della sicurezza della procedura di TAVI in questa popolazione ad alto rischio, inoltre, la nostra analisi mostra che i rischi procedurali non sono maggiori rispetto ai pazienti con sola stenosi aortica, fatta eccezione per una più alta incidenza di impianti di pacemaker nei pazienti con amiloidosi cardiaca. Insomma, la procedura di TAVI è efficace e sicura nei pazienti con stenosi aortica severa e amiloidosi cardiaca.

Nonostante l’interesse crescente della letteratura sull’amiloidosi cardiaca e il suo frequente riscontro nei pazienti anziani con stenosi aortica (circa 16%), i dati nei pazienti con questa associazione trattati con TAVI sono piuttosto scarsi. Le vostre conclusioni si riferiscono a un confronto non randomizzato in 80 pazienti. Come spiega questa scarsità di dati?

È vero, i dati in letteratura sono pochissimi anche se l’amiloidosi cardiaca è presente in un paziente ogni 5 con stenosi aortica severa. A mio parere, fino a qualche anno fa l’amiloidosi cardiaca veniva ricercata molto raramente in fase diagnostica e pre-procedurale nei pazienti con stenosi aortica severa. Attualmente, la situazione è in miglioramento con la diffusione delle evidenze scientifiche in termini di fisiopatologia e diagnosi. Occorre continuare a sensibilizzare la comunità cardiologica per consentire una diagnosi precoce di questa patologia, soprattutto in vista della diffusione di nuove terapie mediche per l’amiloidosi con la prospettiva di un ampio miglioramento prognostico per questi pazienti.

Pensa che l’amiloidosi debba essere ricercata di routine nei pazienti anziani sottoposti a TAVI, oppure solo in presenza di “red flags” che facciano sospettare la diagnosi?

L’amiloidosi cardiaca andrebbe ricercata nei pazienti anziani sottoposti a TAVI solo in presenza di “red flags”, ossia segni e sintomi cardiaci ed extracardiaci sospetti. Esempi di queste red flags sono: dati clinici come sindrome bilaterale del tunnel carpale, polineuropatia o stenosi del canale lombare, dati di laboratorio come un rialzo dei peptidi natriuretici sproporzionati per il grado di scompenso cardiaco o valori di troponina persistentemente alterati, dati elettrocardiografici come voltaggi del QRS bassi rispetto al grado di ipertrofia ventricolare, e infine dati ecocardiografici quali l’ipertrofia ventricolare associata a un aspetto brillante (“granular sparkling”) del miocardio, riduzione dello strain longitudinale globale con risparmio dell’apice (“apical sparing”), o una severa disfunzione diastolica con importante riduzione dei valori del Doppler tissutale. Una valutazione multiparametrica è quindi essenziale per avviare l’iter diagnostico.

Il sospetto di futilità dell’intervento di TAVI in questi pazienti è completamente fugato dai dati osservati nella vostra analisi o pensa che questo argomento meriti uno studio randomizzato ad-hoc?

La nostra analisi rappresenta, attualmente, il migliore livello di evidenza disponibile sull’argomento, ma deriva comunque da dati osservazionali, quindi inficiati da bias di selezione e fattori confondenti. Pertanto, per rigettare completamente il sospetto di futilità della TAVI in questi pazienti, occorrono certamente studi randomizzati ad-hoc.