Transcatheter tricuspid valve repair/replacement should be offered to all patients with severe tricuspid regurgitation: pros and cons.

L’insufficienza tricuspidalica severa è una patologia orfana di cure se si eccettua la sola terapia diuretica. I pazienti refrattari a questo trattamento medico vengono riferiti alla chirurgia in condizioni di scompenso avanzato e disfunzione ventricolare destra, così che i risultati della chirurgia sono mediocri. Il trattamento percutaneo è un’alternativa praticabile in questi pazienti. Recentemente è stato pubblicato lo studio randomizzato TRILUMINATE^[1]Taramasso M, Benfari G, van der Bijl P, et al. Transcatheter Versus Medical Treatment of Patients With Symptomatic Severe Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2019;17;74:2998-3008. cui Journal Map ha dedicato un commento (vedi n 64).

Pros: TTVI should be considered in all patients with severe TR

Azeem Latib, Antonio Mangieri.

1. L’intervento di riparazione tricuspidalica transcatetere è una procedura sicura che si è dimostrata capace di migliorare i sintomi, la qualità di vita e la prognosi in pazienti con insufficienza tricuspidalica di grado almeno severo^[2]Taramasso M, Benfari G, van der Bijl P, et al. Transcatheter Versus Medical Treatment of Patients With Symptomatic Severe Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2019;17;74:2998-3008..

2. Le complicanze periprocedurali e quelle a distanze legate all’impianto del dispositivo di riparazione sono molto modeste.

3. Un “reverse remodellin” del ventricolo destro, con un miglioramento della sua funzione ed è stato osservato dopo intervento riparativo trans-catetere^[3]Lurz P, von BardelebenRS, Weber M, et al. Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Treatment of Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2021;77:229-239. doi:10.1016/j.jacc.2020.11.038.

4. La riduzione meno marcata del rigurgito tricuspidalico, rispetto alla chirurgia può rappresentare un vantaggio in quanto riduce il rischio di “afterload mismatch” in pazienti con disfunzione ventricolare destra.

5. Questa è una area di ricerca attiva sia per quanto riguarda gli interventi di riparazione (con device che potranno essere scelti in base all’anatomia della valvola), sia per quanto riguarda la sostituzione valvolare con iniziali risultati tecnici e clinici molto promettenti.

Cons: TTVI is not the choice in all patients with severe TR

Stephan Baldus, Felix Sebastian Nettersheim.

1. Una patologia del cuore sinistro deve essere accuratamente esclusa in un paziente con insufficienza tricuspidalica severa prima di procedere ad un trattamento percutaneo. Così pure una ipertensione polmonare non deve essere presente. Si tenga presente che alcune volte l’ecoardiografia può sottostimare il grado di ipertensione polmonare^[4]Lurz P, Orban M, Besler C, et al. Clinical characteristics, diagnosis, and risk stratification of pulmonary hypertension in severe tricuspid regurgitation and implications for transcatheter tricuspid … Continua a leggere.

2. La fibrillazione atriale determina una dilatazione della camera atriale destra e dell’annulus che può regredire con il ripristino del ritmo sinusale. Ne consegue che anche l’insufficienza tricuspidalica può trarre beneficio dal ripristino del ritmo sinusale. È bene quindi intraprendere una procedura di riparazione trans-catetere nei pazienti che permangono in fibrillazione atriale, in cui il controllo dell’aritmia fallisce e l’insufficienza tricuspidalica persiste.

Questa controversia è stata pubblicata il 24 aprile 2023, ma non tiene conto dei risultati dello studio TRILUMINATE, presentato l’8 marzo al meeting ACC e pubblicato contestualmente sul New England Journal of Medicine^[5]Sorajja P, Whisenant B, Hamid N, et al for the TRILUMINATE Pivotal Investigators: Transcatheter Repair for Patients with Tricuspid Regurgitation. N Engl J Med published on March 4, 2023, … Continua a leggere. I risultati di quello studio mostrano, nel gruppo randomizzato al trattamento percutaneo della valvola tricuspide, una riduzione del grado di severità del rigurgito associato a un miglioramento della qualità di vita. La mortalità per ogni causa e la necessità di ospedalizzazione per scompenso è tuttavia stata simile nei due gruppi (gruppo trattato 9.4%, gruppo controllo 10.6%). Nell’editoriale di accompagnamento alla pubblicazione dello studio, Orban e Massberg di Monaco, osservano^[6]Orban M, Massberg S: Transcatheter Therapy for Tricuspid Regurgitation – First Act. N Engl J Med 2023; 388:1902-1903. doi:10.1056/NEJMe2302457.: “Contrariamente alle attese, il trial non ha mostrato differenze in mortalità o ospedalizzazioni per scompenso a 1 anno. Questo fatto suggerisce che l’insufficienza triuspidalica è una manifestazione fenotipica di condizioni coesistenti e che la sua correzione non ha effetto sulla prognosi, che è invece correlata alle malattie di base. D’altro canto i risultati possono anche indicare che la selezione dei pazienti nel trial non ha permesso di mostrare differenze tra i gruppi”. È possibile, peraltro, che un anno di follow-up non sia sufficiente per evidenziare differenze di outcome tra i due trattamenti. Due altri studi randomizzati, simili al TRILUMINATE, sono in corso: il TRICI-HF [ClinicalTrials.gov number NCT04634266] e il TRI-FR [NCT04646811]) i cui risultati saranno importanti per comprendere meglio il peso prognostico della procedura di riparazione percutanea della valvola tricuspide.