Trattamento dell’insufficienza mitralica degenerativa mediante tecnica transcatetere.

Inquadramento

L’insufficienza mitralica (i.m.) su base degenerativa colpisce circa il 10% della popolazione anziana^[1]Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases:a population-based study. Lancet. 2006;368(9540):1005-1011. … Continua a leggere, e il suo trattamento è solitamente chirurgico, consistendo in un intervento di riparazione valvolare^[2]Vassileva CM, Mishkel G, McNeely C, et al. Long-term survival of patients undergoing mitral valve repair and replacement: a longitudinal analysis of Medicare fee-for-service beneficiaries. … Continua a leggere. Tuttavia, i pazienti con età avanzata presentano spesso delle comorbilità che rendono la chirurgia ad alto rischio o addirittura la sconsigliano. L’alternativa è l’intervento percutaneo di riparazione valvolare attraverso l’impianto di clip per la riparazione transcatetere edge-to-edge. Non ci sono tuttavia molti dati a disposizione per valutarne l’efficacia e la sicurezza.

Lo studio in esame

Lo studio presenta i risultati del registro nordamericano della Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapies che ha raccolto 19.088 pazienti trattati con procedure di TEER tra il 2014 e il 2022 per i.m. moderato/severa o severa (età mediana 82 anni, 48% donne; 78% in classe NYHA III-IV; rischio mediano di mortalità chirurgica STS 4.6%). Il successo procedurale (definito come una i.m. finale di grado moderato o inferiore e un gradiente transmitralico <10 mmHg) è stato ottenuto nell’88.9% dei pazienti. La proporzione di pazienti con i.m. lieve (o di grado minore) e un gradiente <10 mmHg è passata dal 44% nel 2014 al 71.7% nel 2022. Globalmente, la proporzione a 30 giorni di pazienti con i.m. lieve (o di grado minore) e gradiente ≤5 mmHg è stata del 52.4%. Le variabili significativamente associate a successo procedurale erano: età <80 anni, FE >50%, assenza di classe NYHA IV, presenza di fibrillazione atriale. La mortalità a 1 mese è stata del 2.7% con un’incidenza di stroke dell’1.2%; la mortalità a 1 anno è stata significativamente meno elevata nei pazienti con procedura efficace (14%) soprattutto in quelli con i.m. residua lieve (o di grado minore) e gradiente transmitralico medio <5 mmHg (11.4%), rispetto ai pazienti con procedura inefficace (26.7%). Analogamente, le riospedalizzazioni per scompenso sono state inferiori quando la procedura è stata efficace (8.4%vs 16.9%, vedi Tabella). Mortalità e riospedalizzazioni erano significativamente più elevate nei pazienti ad alto rischio chirurgico (27.5% e 13.7% rispettivamente), rispetto ai pazienti con rischio intermedio (12.2% e 8%) e basso (9.1% e 7.5%).

Take home message

In questo registro nordamericano di pazienti con i.m. degenerativa sottoposti a trattamento mediante TEER, la procedura è stata efficace nell’88.9% dei casi. I risultati migliori sono stati ottenuti quando la i.m. residua risultava di grado lieve o inferiore e il gradiente transmitralico <5 mmHg.

Interpretazione dei dati

Gli Autori sottolineano gli eccellenti risultati ottenuti in una popolazione anziana e con molte comorbilità, esclusa per questi motivi da una correzione chururgica della valvulopatia. La mortalità a 30 giorni è risultata del 2.7%, contro un rischio chirurgico predetto del 4.6%. L’importanza dell’esperienza degli operatori nell’ottenere risultati clinicamente favorevoli è rispecchiata sia dalla progressiva riduzione della mortalità negli otto anni di raccolta della casistica, sia dalla relazione tra l’efficacia della procedura valutata strumentalmente e l’outcome successivo. Infatti, quanto minore risultava l’insufficienza mitralica residua e basso il gradiente transvalvolare, migliore era la prognosi e minore la necessità di nuove ospedalizzazioni. Questo dato è interessante e ha un valore clinico non trascurabile in quanto indica, pur in assenza di un gruppo di controllo in terapia medica, che la riduzione del grado di rigurgito comporta un beneficio anche in termini di migliorata sopravvivenza. Analogamente questi dati non possono essere paragonati con quelli ottenibili con l’intervento chirurgico. Va precisato, tuttavia, che i pazienti che compongono questa casistica erano stati considerati ad alto rischio per la chirurgia. Studi randomizzati di confronto tra chirurgia e TEER in pazienti con i.m. degenerativa sono attualmente in corso: il MITRA HR si rivolge a pazienti ad alto rischio, il REPAIR MR a pazienti anziani (>75 anni) mentre il PRIMARY sta randomizzando pazienti con età >65 anni indipendentemente dal loro rischio chirurgico.