Trattamento dell’insufficienza tricuspidalica con dispositivi percutanei: è giunta l’ora?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

La patologia della valvola tricuspidale è stata a lungo dimenticata, e il suo trattamento considerato per lo più quando vi è una concomitante patologia del cuore sinistro che ne condiziona l’insorgenza e la progressione. Solo recentemente è stata rivolta l’attenzione alle forme “isolate” di insufficienza tricuspidalica (TR), cioè quelle che si sviluppano in assenza di una cardiopatia strutturale, e al loro outcome^[1]Patlolla SH, Schaff HV, Nishimura RA, Stulak JM, Chamberlain AM, Pislaru SV, Nkomo VT. Incidence and Burden of Tricuspid Regurgitation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2022 … Continua a leggere (vedi Journal Map n. 60). In queste forme la chirurgia non concede spesso risultati soddisfacenti^[2]Zack CJ, Fender EA, Chandrashekar P, et al. National trends and outcomes in isolated tricuspid valve surgery. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 2953-60. ed il trattamento si riduce sostanzialmente ad una terapia medica basata sull’uso di diuretici. Ultimamente, sono stati riportati dati favorevoli con tecniche di riparazione transcatetere (TEER) della TR, utilizzando dispositivi analoghi a quelli usati nel trattamento percutaneo dell’insufficienza mitralica.

Lo studio in esame

Studio randomizzato condotto in 350 pazienti (età media 78 anni, 55% donne, 90% con fibrillazione atriale, 57% in classe III o IV, oltre un terzo con storia di chirurgia mitralica o aortica, BNP medio 370 pg/ml) con TR almeno di grado severo (massiva o torrenziale nel 70% dei casi) arruolati in 65 centri e randomizzati in due gruppi: 175 hanno ricevuto TEER, mentre 175 sono stati seguiti con sola terapia medica. Erano esclusi i pazienti con una cardiopatia valvolare aortica o mitralica suscettibile di intervento o i pazienti con pressione polmonare >70 mmHg. L’endpoint composito gerarchico comprendeva la mortalità per ogni causa, la necessità di chirurgia tricuspidalica, l’ospedalizzazione per scompenso e miglioramento della qualità di vita di almeno 15 punti utilizzando il questionario KCCQ e le differenze tra i due gruppi valutate con il metodo della “win ratio” (3). L’analisi dell’endpoint primario è risultata a favore di TEER (win ratio, 1.48; 95% confidence interval, 1.06 to 2.13; P = 0.02). La metodica si è rivelata priva di complicanze a 30 giorni nella quasi totalità dei pazienti (98.3%), riducendo l’entità di TR a lieve /moderata nell’89% dei pazienti. Non è stata riscontrata alcuna differenza tra i due gruppi per quanto riguardava la mortalità o la necessità di chirurgia di correzione di TR, così come è risultata simile l’incidenza di ospedalizzazione per scompenso. Una differenza significativa a vantaggio di TEER si è riscontrata per lo score di qualità di vita KCCQ, aumentato in modo significativo nel gruppo TEER rispetto al gruppo controllo (P<0.001). L’aumento medio dello score rispetto al basale è stato + 15.6±22.0 tra i pazienti con TR lieve/ moderata a 1 anno, rispetto a +3.8±18.4 nei pazienti con persistenza di TR severa, massiva o torrenziale.

Take home message

Nei pazienti con TR di grado almeno severo, l’intervento di TEER ha ridotto a 1 anno di follow-up il grado di severità del rigurgito e ha migliorato la qualità della vita rispetto al solo trattamento medico.

Interpretazione dei dati

L’importanza della ricerca risiede nell’essere il primo studio randomizzato che confronta un trattamento invasivo di riparazione transcatetere (TEER) versus la terapia medica a 1 anno di follow-up. Un dato confortante consiste nel fatto che il risultato raggiunto con TEER (riduzione anche marcata del grado di TR) si mantiene anche a 1 anno di follow-up. La malattia della tricuspide è una patologia orfana di cure, se non quando è associata a una alterazione strutturale del cuore sinistro che può essere trattata chirurgicamente. Le ultime linee guida della Società Europea di Cardiologia raccomandano, tuttavia, anche il trattamento chirurgico delle forme isolate quando il paziente è sintomatico e il grado di TR severo in assenza di una disfunzione ventricolare destra^[3]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2022; 43: 561-632.. Le forme “isolate” sono più frequenti di quanto sino a poco tempo fa ritenuto, soprattutto nel paziente anziano e si accompagnano frequentemente a fibrillazione atriale. Spesso è proprio l’insorgenza dell’aritmia che modifica la geometria delle camere destre determinando una dilatazione anulare, causa del rigurgito (vedi Journal Map n.60). Recentemente è stato osservato che questa condizione si verifica, con il volgere degli anni, in circa il 10% dei pazienti con fibrillazione atriale di nuova insorgenza e determina un peggioramento della prognosi e un maggior rischio di mortalità a distanza^[4]Patlolla SH, Schaff HV, Nishimura RA, Stulak JM, Chamberlain AM, Pislaru SV, Nkomo VT. Incidence and Burden of Tricuspid Regurgitation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2022 … Continua a leggere. Lo studio attuale non ha mostrato differenze di sopravvivenza o di necessità di ricoveroper scompenso, ma solo di qualità di vita, tra i pazienti trattati con TEER e quelli in sola terapia medica. È verisimile che il follow-up di un solo anno sia insufficiente per mostrare differenze su endpoint “hard” come la mortalità. Una osservazione più prolungata nel tempo è importante per verificare l’effettivo impatto della procedura sull’outcome dei pazienti. Infatti, i pazienti inclusi nel trial erano anziani (78 anni l’età media) con varie patologie associate (80% ipertesi, 90% fibrillanti, 35% con nefropatia cronica, 10% con patologia vascolare periferica) e la prognosi di questa popolazione può essere dettata anche dal peso di queste comorbilità, oltre che dalla presenza di insufficienza tricuspidalica severa.