Unusual tachycardia in a patient with chest pain and bradycardia

Un paziente sulla cinquantina si reca in Pronto Soccorso per un dolore toracico oppressivo. È ipoteso (80/60mmHg) e bradicardico (39 bpm). L’ECG mostra un infarto inferiore e del ventricolo destro con blocco atrioventricolare completo (Figura 1). Dopo la somministrazione di atropina il paziente avverte una sensazione di cardiopalmo che va accentuandosi. Viene eseguito un nuovo elettrocardiogramma (Figura 2). 

Che tipo di tachicardia è quella mostrata nella Figura 2?

Ad un primo approccio, soprattutto guardando la striscia superiore della derivazione II, si è indotti a pensare che si tratti di una tachicardia ventricolare perchè il QRS appare largo. Tuttavia se si osserva la morfologia dei complessi in V4, V5 e aVR, si nota che il QRS è stretto con morfologia analoga a quella registrata nell’ECG della Figura 1. Inoltre sono presenti delle onde P (frecce) positive in V4,V5 e negative in aVR (Figura 3). La fusione del QRS con il tratto ST e l’onda T forma degli pseudo-complessi ventricolari allargati nelle altre derivazioni. La tachicardia sinusale ha aggravato l’ischemia amplificando il sopraslivellamento di ST e formando nelle derivazioni inferiori delle apparenti onde R giganti che simulano una tachicardia ventricolare^[1]Li YC, Lin JF, Chen P. An unusually wide QRS complex tachycardia in a patient with hemodynamic instability. JAMA Intern Med. 2016;176(12):1857-1859. doi:10.1001/jamainternmed.2016.6668. La morfologia risultante (vedasi la derivazione II della Figura 2 e 3) richiama la pinna dello squalo, perciò questa tipologia di complessi è nota anche come “shark fin pattern”^[2]Zhang B, Yin ZW, ChenW. Shark fin electrocardiogram in the intensive care unit. Circulation. 2022;146(14):1099-1102 doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.06203. Spesso la registrazione di questi complessi precede l’insorgere di una fibrillazione ventricolare. Alla coronarografia era presente una occlusione della coronaria destra trattata con una PCI primaria. Il sopraslivellamento di ST si è risolto, così come il blocco atrioventricolare completo. Questo caso mostra:

• l’importanza di considerare la morfologia del tracciato nelle 12 derivazioni in presenza di complessi che, a prima vista, conducono ad una diagnosi di tachicardia ventricolare;
• la necessità di utilizzare con cautela atropina in pazienti con infarto inferiore e blocco atrioventricolare completo.