Upgrading da pacing ventricolare destro a resincronizzazione cardiaca in pazienti scompensati: lo studio BUDAPEST.

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Una disfunzione ventricolare sinistra con sintomi e segni di scompenso cardiaco (HFrEF) si verifica nel tempo in circa il 30% dei pazienti sottoposti a impianto di pacemaker (PM) o di defibrillatore (ICD) in conseguenza della dissincronia intraventricolare secondaria alla stimolazione ventricolare destra^[1]Kiehl EL, Makki T, Kumar R, et al. Incidence and predictors of right ventricular pacing-induced cardiomyopathy in patients with complete atrioventricular block and preserved left ventricular systolic … Continua a leggere. Poichè tale dissincronia è simile a quella presente nei pazienti con blocco completo di branca sinistra, che si giova di una terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT), le attuali Linee Guida ESC danno una raccomandazione di classe IIa a un upgrading a CRT nei pazienti con elevato burden di pacing ventricolare destro^[2]Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021;42:3427–520. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab364. Tuttavia al momento non vi sono studi randomizzati dedicati a tale problematica.

Lo studio in esame

Studio multicentrico, internazionale, randomizzato, condotto in 360 pazienti sintomatici per scompenso (età media 72.5 anni, poco più della metà dei pazienti in classe III-IV New York Heart Association, 57% in fibrillazione atriale) e HFrEF (EF media 24.5%) prevalentemente (59%) di origine ischemica, portatori di PM (70%) o ICD (30%), con burden di pacing ventricolare destro ≥20% (media 87%), e durata del QRS ≥150 ms. Essi sono stati randomizzati con un rapporto 3:2 a upgrading CRT-D (n=215) o a semplice impianto di ICD, quando non già presente (n=145). Sono stati esclusi i pazienti con dilatazione severa del ventricolo destro (diametro >50 mm all’ecocardiografia) e con nefropatia cronica avanzata. A un follow-up mediano di 12.4 mesi, l’outcome primario (composito di morte per ogni causa, ospedalizzazione per scompenso o riduzione <15% del volume telesistolico ventricolare sinistro) si è verificato in 58/179 (32.4%) del braccio CRT-D e in 101/128 (78.9%) del braccio ICD (odds ratio 0.11; 95% confidence interval 0.06- 0.19; P<.001). Le varie componenti dell’outcome primario sono mostrate nella Tabella. L’outcome secondario composito di mortalità per ogni causa o scompenso si è verificato in 22/215 (10%) del braccio CRT-D vs 46/145 (32%) del braccio ICD (hazard ratio 0.27; 95% confidence interval 0.16–0.47; P<.001).

Take home message

Nei pazienti portatori di PM o di ICD con elevato burden di stimolazione ventricolare destra e ridotta EF, l’upgrade a CRT-D rispetto al solo impianto di ICD riduce un endpoint composito di mortalità per ogni causa, ospedalizzazione per scompenso o assenza di “reverse remodelling”.

Interpretazione dei dati

Lo studio BUDAPEST dimostra in un’ampia casistica e con dati incontrovertibili, la superiorità di una stimolazione biventricolare rispetto alla stimolazione della sola camera ventricolare destra in pazienti con scompenso cardiaco, riduzione della frazione di eiezione ed elevato burden di stimolazione. Le precedenti evidenze a favore della stimolazione biventricolare in questa tipologia di pazienti provenivano da piccole casistiche (6 studi per un totale di 161 pazienti); benchè tale scelta fosse ribadita nelle Linee Guida (peraltro con oscillazioni nella classe di raccomandazione nelle varie edizioni), in pratica essa veniva spesso disattesa, come indica lo studio RAFT che  mostra come nel 60% dei pazienti che presentavano tale indicazione, l’upgrade a CRT non venisse eseguito^[3]Essebag V, Joza J, Birnie DH, et al. Incidence, predictors, and procedural results of upgrade to resynchronization therapy: the RAFT upgrade substudy. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015;8:152–8. … Continua a leggere. Una possibile spiegazione per tale dato risiede nella tuttora alta incidenza di complicanze correlate a tale procedura, stimata in circa il 10% (prevalentemente infezioni, pneumotorace, perforazioni legate a estrazione di elettrodi posizionati in precedenti impianti). Nello studio BUDAPEST tali complicanze procedurali sono state osservate nel 12.3% dei casi (prevalentemente dislocazione di elettrodi -7 casi- infezione della tasca -4 casi- pneumotorace-2 casi-), una percentuale non significativamente differente da quella osservata nel gruppo ICD (7.8 %). Da notare come in nessuno dei due gruppi siano state osservate perforazioni, pur essendo stata necessaria la rimozione di elettrodi precedentemente impiantati nel 15% del braccio CRT-D e nell’11% dei pazienti randomizzati a ICD. È da osservare che nel gruppo ICD circa un quinto dei pazienti ha avuto, per indicazione clinica, un impianto di CRT nel corso del follow-up (cross-over 18.6%), una circostanza che può aver ridotto le differenze di outcome tra i due gruppi, ma può anche aver inciso sulla assenza di differenza statisticamente significativa delle complicanze.