Valore clinico e prognostico della frazione di eiezione nei pazienti con scompenso cardiaco

Inquadramento

Le più recenti Linee Guida suddividono la popolazione dei pazienti con scompenso cardiaco (HF) in base al valore della frazione di eiezione (EF)^[1]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. ESC Scientific Document Group. 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42:3599–3726. … Continua a leggere, anche se non vi sono molte evidenze a supporto di questa classificazione. Rimangono senza risposta, inoltre, alcune domande: se, ad esempio, sia giusto porre a 50% il limite superiore per la definizione di scompenso cardiaco a EF moderatamente ridotta (HFmrEF), se le soglie debbano essere simili per pazienti maschi o femmine, oltre alla necessità di caratterizzare meglio, dal punto di vista clinico e prognostico, i pazienti con HF a EF preservata (HFpEF).

Lo studio in esame

Sono stati inclusi i dati di pazienti con HF arruolati in 6 trial (tra questi PARADIGM-HF e PARAGON-HF) suddividendo la popolazione a seconda del valore di EF, creando gruppi, basati sul valore di EF da <20% sino a >70% (Tabella).

Al crescere della EF aumentava l’età dei pazienti, la presenza di sesso femminile, obesità, storia di cardiopatia ischemica, fibrillazione atriale, velocità di filtrazione glomerulare, mentre diminuiva il valore di NTproBNP. L’utilizzo di betabloccanti, inibitori del sistema renina-angiotensina e anti-mineralcorticoidi diminuiva al salire di EF, con una riduzione marcata quando la EF superava il 40%. A un follow-up di 35.4 mesi, la mortalità per ogni causa è risultata significativamente minore per i pazienti con EF >50% rispetto ai pazienti con EF >40-50%, ma senza significative differenze tra i gruppi al di sopra della soglia del 50%. La mortalità è risultata superiore nei pazienti di sesso maschile rispetto a quelli di sesso femminile. Le differenze osservate risultavano analoghe anche per la mortalità cardiovascolare, mentre la mortalità non cardiovascolare è risultata simile nei vari gruppi. La morte improvvisa mostrava lo stesso andamento della morte per ogni causa, ma con più marcate differenze tra i gruppi (vedi Tabella).

Take home message

Nei pazienti con scompenso cardiaco, un valore di EF tra 40% e 50% fa da discriminante tra gruppi di pazienti con caratteristiche cliniche diverse e con incidenza di eventi quantitativamente differenti. Questi dati offrono supporto alla corrente classificazione dei pazienti con scompenso cardiaco basata sui valori di EF e giustificano la definizione di un gruppo di pazienti a “EF moderatamente ridotta”.

Interpretazione dei dati

I dati di questo studio mostrano come esista una relazione indiretta, tra valori di EF e mortalità, esclusa quella non-cardiovascolare. Tale relazione tuttavia non è lineare, in quanto presenta un punto di flessione (“inflection point”) attorno a valori tra 40% e 50% di EF: al di sopra del 50% l’incidenza della mortalità per ogni causa e quella cardiovascolare rimangono stabili, mentre la mortalità per deficit di pompa mostra un punto di flessione ad un valore di EF del 40%. Parallelamente a questa variazione di prognosi, vi è anche una differente distribuzione di alcune variabili cliniche e bioumorali (età, sesso, obesità, malattia ischemica del cuore, valori di NTproBNP, insufficienza renale) che si evidenzia attorno per valori di EF tra il 40% e 50%, come se questa fosse una “soglia biologica” che ha un peso determinante nella prognosi dei pazienti. Queste osservazioni supportano la definizione di “HF con EF moderatamente ridotta”. Quando essa è appunto compresa tra 40% e 50%. Non viene confermata invece nella presente analisi una relazione a “J” tra mortalità ed EF, dovuta ad un eccesso di eventi fatali tra i pazienti con EF “sopranormale” descritta in studi precedenti^[2]Wehner GJ, Jing L, Haggerty CM, Suever JD, Leader JB, Hartzel DN, Kirchner HL, Manus JNA, James N, Ayar Z, et al. Routinely reported ejection fraction and mortality in clinical practice: where does … Continua a leggere, verosimilmente dovuta all’inserimento in quelle casistiche di pazienti con patologie gravi (es. tumorali) sottoposti a studio ecocardiografico. Interessante l’osservazione che per gli outcome considerati il rischio appare maggiore per i maschi che per le femmine, un dato che gli autori ritengono non sorprendente per la diversa struttura cardiaca, metabolismo e la diversa risposta ai farmaci utilizzati per la cura dello scompenso^[3]Dewan P, Jackson A, Lam CSP, Pfeffer MA, Zannad F, Pitt B, Solomon SD, McMurray JJV. Interactions between left ventricular ejection fraction, sex and effect of neurohumoral modulators in heart … Continua a leggere.