Valutazione funzionale angiografica delle stenosi prima e dopo PCI: importanza di una rivascolarizzazione funzionalmente completa

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Il Syntax score residuo (rSS) è stato utilizzato come indice di completezza di rivascolarizzazione ottenuta con la PCI. Aggiungendo il risultato della FFR postprocedurale sulle lesioni non dilatate, è possibile ottenere il “residual functional Syntax score”, (rfSS) il cui valore prognostico si è rivelato superiore rispetto al semplice rSS^[1]Choi KH, Lee JM, Koo BK, et al. Prognostic implication of functional incomplete revascularization and residual functional SYNTAX score in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol … Continua a leggere. La “quantitative flow ratio” (QFR), basata sulle immagini angiografiche, si è dimostrata capace di identificare le lesioni ischemizzanti ovviando alla necessità di utilizzare le guidine di pressione per misurare la FFR^[2]Xu B, Tu S, Qiao S, et al. Diagnostic accuracy of angiography-based quantitative flow ratio measurements for online assessment of coronary stenosis. J Am Coll Cardiol. 2017;70:3077–3087.. Tuttavia, non ci sono dati sull’utilizzo di QFR nella valutazione della completezza funzionale della rivascolarizzazione con PCI e sul suo significato prognostico.

Lo studio in esame

Il FAVOR III CHINA trial multicentrico ha randomizzato 3.825 pazienti a una PCI guidata da QFR (QFR-guided), oppure guidata dalla sola angiografia (angiography-guided). I risultati sono stati pubblicati nel 2021^[3]Xu B, Tu S, Song L, et al. Angiographic quantitative flow ratio-guided coronary intervention (FAVOR III China): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet 2021;398:2149–2159. Nella presente analisi, l’incidenza dei MACE (morte, infarto miocardico, rivascolarizzazione “ischemia-driven”) è stata correlata all’ottenimento o meno di una rivascolarizzazione funzionalmente completa (FCR) valutata con QFR e consistente in un rfSS = 0 al termine della procedura. Su 3.781 pazienti, in cui è stato possibile calcolare rf SS, 3.221 (85.2%) hanno ottenuto una FCR, con una prevalenza statisticamente significativa (p<0.001) nel gruppo “QFR-guided” (88.1%), che nel gruppo “angiography-guided” (82.2%). I pazienti nei quali non si raggiungeva una FCR (rivascolarizzazione funzionalmente incompleta con rfSS ≥1) avevano più comorbilità, coronaropatia più estesa, SS basale più elevato, più lesioni lunghe e vasi piccoli che necessitavano di un maggior numero di stent. Nei pazienti con FCR l’incidenza di MACE a 1 anno è stata inferiore rispetto ai pazienti in cui la rivascolarizzazione è stata funzionalmente incompleta (5.1% vs 19.7%; p<0.001). I dati relativi all’endpoint primario e alle sue componenti sono espressi nella Tabella. L’outcome era migliore nel gruppo “QFRguided” rispetto a “angiography-guided”, sia che si raggiungesse o meno una FCR (MACE a 1 anno con FCR 4.1% vs 6.3%; HR: 0.65; 95% CI: 0.47-0.88; NO-FCR 18.7% vs 20.4%; HR: 0.90; 95% CI: 0.61-1.32, P for interaction=0.19). Nell’analisi multivariata FCR risultava un fattore indipendente di migliore outcome (“freedom from MACE”, adjusted HR: 0.31; 95% CI: 0.23-0.40).

Take home message

Ottenere una FCR dopo PCI comporta un migliore outcome a 1 anno, rispetto a una rivascolarizzazione incompleta. Una PCI “QFRguided” aumenta la possibilità di ottenere una FCR rispetto a una PCI “angiography-guided” e si associa a un outcome migliore, sia che si raggiunga o meno una FCR.

Interpretazione dei dati

Lo studio è una analisi pre-specificata di un trial randomizzato, il FAVOR III CHINA, che ha confrontato in pazienti sottoposti a PCI l’outcome di coloro nei quali il significato funzionale delle stenosi da dilatare veniva valutato con la QFR (una FFR misurata elaborando le immagini angiografiche), rispetto ai pazienti in cui la decisione di trattare una lesione veniva assunta in base al solo “visual assessment” angiografico. L’analisi qui presentata offre una possibile spiegazione del miglior outcome osservato nei pazienti in cui veniva utilizzata la QFR: questa tecnica, infatti, ha permesso di ottenere una rivascolarizzazione funzionalmente completa (FCR) in una percentuale più ampia di pazienti, rispetto a quelli in cui la procedura aveva la sola guida angiografica. Da notare l’osservazione che i pazienti in cui non si era ottenuta una rivascolarizzazione funzionalmente completa, avevano più comorbilità e una patologia coronarica più complessa (anche se i pazienti con severa tortuosità vasale e stenosi >90% erano esclusi dal protocollo) e un Syntax score basale più elevato. Questo dato ci indica che una rivascolarizzazione incompleta è spesso il segnale di un paziente clinicamente complesso, e nel quale spesso la rivascolarizazione di tutte le lesioni ischemizzanti non è tecnicamente possibile. Lo studio esaminato sottolinea la necessità di valutare, al termine della procedura, la completezza della rivascolarizzazione calcolando il Syntax score funzionale residuo: è ovvio che l’utilizzo di QFR, piuttosto che FFR, permette di velocizzare e semplificare la procedura, migliorandone anche la sicurezza. Sono da segnalare miglioramenti ulteriori di questa tecnica che potranno permettere di calcolare QFR da una singola immagine angiografica in un tempo molto breve, rispetto al software di prima generazione. Resterà da verificare, comunque, se i risultati clinici ottenuti utilizzando QFR siano sovrapponibili a quelli ottenuti con FFR: uno studio di confronto è in corso (FAVOR III European-Japan randomized trial – NCT03729739) e i dati dovrebbero essere comunicati a fine 2025. Si sottolinea infine un aspetto metodologico dello studio FAVOR III CHINA, cioè l’utilizzo dello “sham-control” per rendere “ciechi” i pazienti e i valutatori clinici (non gli operatori in sala), rispetto a quale gruppo fossero stati assegnati. Infatti, i pazienti venivano muniti di cuffie e ascoltavano musica durante la procedura ed erano ignari riguardo a quale tipo di trattamento fossero stati assegnati.