Un paziente coronaropatico sulla sessantina svolge una visita di controllo prima di completare una rivascolarizzazione miocardica. All’auscultazione cardiaca vi è un’aritmia che l’elettrocardiogramma conferma (Figura 1).
Quale aritmia mostra l’elettrocardiogramma?
L’elettrocardiogramma mostra un battito ectopico prematuro a QRS stretto, non prece- duto da onda P, al 5°, 8°, 11° complesso QRS. Come mostra la Figura 2 (simile alla Figura 1, ma limitata alle derivazioni periferiche), in questi battiti è presente un’onda P negativa nelle derivazioni II, III, aVF, che segue il QRS (frecce blu) facendo supporre una retrocon- duzione ventricolo-atriale con successivo reset sinusale. L’11° QRS ha un aspetto a blocco di branca sinistra, indicando una conduzione aberrante; questo complesso è seguito da un’onda P negativa nelle derivazioni inferiori che ha lo stesso tempo di accoppiamento dei battiti prematuri (5°, 8°) condotti senza aberrazione. Questo dato contrasta con l’interpretazione di questo battito come una extrasistole ventricolare. Da notare inoltre che, dopo il secondo battito, vi è un’onda P negativa nelle derivazioni II, III, aVF non seguita da QRS (freccia rossa).
Sono possibili due ipotesi interpretative: la prima è di una ectopia giunzionale/hisiana, la seconda di una tachicardia nodale non da rientro, nella quale l’impulso sinusale è condotto attraverso due vie nodali (una lenta, una veloce). La risposta certa al dilemma può derivare dallo studio elettrofisiologico che, data l’asintomaticità del paziente, non è stato eseguito. Secondo gli Autori una ectopia giunzionale/hisiana è la spiegazione più plausibile secondo lo schema evidenziato nella Figura 3 riprodotta di seguito.
Nella figura 3A, il primo, secondo e quarto stimolo originano a livello del nodo del seno e sono condotti regolarmente attraverso il sistema di conduzione. Invece nel terzo l’impulso origina a livello giunzionale e viene retrocondotto agli atri e regolarmente ai ventricoli.
Nella figura 3B l’ectopia giunzionale viene bloccata nella sua conduzione anterograda a livello della branca sinistra mentre è normamente retrocondotta agli atri. Il secondo impulso origina a livello del nodo del seno e viene condotto regolarmente ai ventricoli; il terzo battito origina a livello giunzionale, è bloccata la conduzione anterograda mentre è normale la retroconduzione. L’ectopia giunzionale hisiana è talora associata a una malattia del sistema di conduzione His-Purkinje. Se sintomatica tale aritmia può giovarsi di una terapia ablativa(Eizmendi I, Almendral J, Hadid C, Ortiz M. Successful catheter cryoablation of Hisian ectopy using 2 new diagnostic criteria based on unipolar and bipolar recordings of the His electrogram. J Cardiovasc Electrophysiol. 2012;23:325–329. doi:10.1111/j.1540-8167.2011.02217)).
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