Pursuing P waves.

Un paziente di 87 anni, iperteso, giunge in Pronto Soccorso per affanno respiratorio ed edemi declivi. È tachicardico (110 bpm) e ipossico. L’RX del torace mostra un quadro di edema polmonare e un versamento pleurico sinistro.

Qual è l’interpretazione dell’elettrocardiogramma?

Quale manovra elettrocardiografica suggerireste per meglio evidenziare le onde P (tenendo conto che per l’età del paziente non può essere effettuato un massaggio del seno carotideo)? Il tracciato mostra delle onde P negative in derivazione II e una progressione tardiva di R nelle precordiali. Non è chiaro tuttavia quale sia il rapporto tra onde P e il successivo QRS. Potrebbe trattarsi di una tachicardia atriale conduzione 1:1, ma una conduzione 2:1 non può essere esclusa (Figura 1).

È stato eseguito un elettrocardiogramma utilizzando la derivazione di Lewis, che modifica la derivazione I ed è ottenuta ponendo l’elettrodo del braccio destro a livello del secondo spazio parasternale destro e l’elettrodo del braccio sinistro in quinto spazio parasternale destro. In questo modo viene amplificata l’onda P nelle derivazioni II,III e aVR. L’elettrocardiogramma così ottenuto (Figura 2) ha chiaramente mostrato trattarsi di flutter atipico a conduzione 2:1. È stato trattato lo scompenso cardiaco e una  volta esclusa la presenza di trombo nell’auricola sinistra, il paziente è stato cardiovertito ottenendo un ripristino del ritmo sinusale. È stata proposta un’ulteriore modifica della derivazione di Lewis ponendo l’elettrodo della gamba sinistra sul margine costale inferiore destro, mentre solo l’elettrodo della gamba destra rimane nella posizione usuale (Figura 3). Il posizionamento degli elettrodi in prossimità degli atri permette di accentuare le onde P, soprattutto nelle derivazioni I e II. La derivazione modificata di Lewis è utile anche per evidenziare l’attività atriale nei pazienti che si presentano con tachicardia a complessi larghi^[1]Bakker ALM, Nijkerk G, Groenemeijer BE, Waalewijn RA, Koomen EM, Braam RL, Wellens HJ. The Lewis lead: making recognition of P waves easy during wide QRS complex tachycardia. Circulation. … Continua a leggere.  Come mostra la Figura 4, la migliore visualizzazione delle onde P in derivazione I, modificata secondo Lewis, permette di evidenziare la dissociazione AV tipica delle tachicardie ventricolari. Figura 2. Elettrocardiogramma eseguito con derivazione di Lewis Da Circulation. 2024;149:1689–1692, modificata.

In conclusione, la derivazione modificata di Lewis permette una migliore visualizzazione delle onde P facilitando la diagnosi differenziale delle tachicardie sopraventricolari e di distinguere tra le tachicardie a complessi larghi, quelle ventricolari da quelle sopraventricolari.