Incremento di troponina dopo PCI elettiva: quando ha valore prognostico?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Vi è un notevole dibattito riguardo al significato prognostico dell’infarto miocardico periprocedurale (PMI). Benchè alcune analisi abbiano mostrato che anche modeste elevazioni di troponina (5 volte il limite superiore di “normalità”) dopo un intervento di rivascolarizzazione percutanea (PCI) o di bypass aortocoronarico (CABG) si correlino con l’outcome dei pazienti^[1]Ueki Y, Otsuka T, Bar S, et al. Frequency and outcomes of periprocedural MI in patients with chronic coronary syndromes undergoing PCI. J Am Coll Cardiol. 2022;79:513–526., una recente analisi dello studio ISCHEMIA ha mostrato] come un infarto miocardico spontaneo (SpMI) si associ a un maggior rischio successivo di mortalità rispetto a PMI^[2]Chaitman BR, Alexander KP, Cyr DD, et al. Myocardial infarction in the ISCHEMIA trial: impact of different definitions on incidence, prognosis, and treatment comparisons. Circulation. … Continua a leggere. L’argomento è di grande importanza in quanto sia PMI che SpMI sono inclusi negli endpoint dei grandi trial che confrontano i risultati a lungo termine delle procedure di rivascolarizzazione, sia percutanee che chirurgiche in relazione a differenti strategie farmacologiche, ma anche allʼalternativa della sola terapia medica ottimale^[3]De Servi S, Landi A. Procedural myocardial infarction and major myocardial injury after percutaneous coronary interventions in chronic coronary syndrome: Is the fog really waning? Eur J Intern Med. … Continua a leggere per la quale, oltre all’aumento di troponina, peraltro modesto (>5 URL), è necessario almeno un criterio aggiuntivo(elettrocardiografico, di imaging o angiografico, come la presenza di dissezioni limitanti il flusso o occlusione di rami secondari). Va detto che nello studio ISCHEMIA è stata posta diagnosi di PMI anche quando non vi era un criterio aggiuntivo, come richiesto dalla IV definizione universale, ma era sufficiente un aumento isolato di CK >10 URL (“primary definition”) o di troponina >70 URL (“secondary definition”). Questa tipologia di PMI, diagnosticata solo laboristicamente, è stata denominata “stand-alone MI”^[4]Chaitman BR, Alexander KP, Cyr DD, et al. Myocardial infarction in the ISCHEMIA trial: impact of different definitions on incidence, prognosis, and treatment comparisons. Circulation. … Continua a leggere. Nel trial ISCHEMIA solo gli infarti spontanei erano predittivi di mortalità, mentre non lo erano i PMI. Tuttavia, se venivano esclusi dall’analisi gli “stand alone MI”, anche PMI acquisiva valore predittivo^[5]Chaitman BR, Alexander KP, Cyr DD, et al. Myocardial infarction in the ISCHEMIA trial: impact of different definitions on incidence, prognosis, and treatment comparisons. Circulation. … Continua a leggere: questa osservazione^[6]Piccolo R, Leone A, Avvedimento M, et al. Impact of biomarker type on periprocedural myocardial infarction in patients undergoing elective PCI. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2023;9:680–690., così come altre^[7]Garcia-Garcia HM, McFadden EP, von Birgelen C, et al. Impact of periprocedural myocardial biomarker elevation on mortality following elective ercutaneous coronary intervention. JACC: Cardiovascular … Continua a leggere mettono in discussione il valore prognostico di PMI diagnosticati solo in base all’incremento di troponina senza l’associazione a un equivalente clinico strumentale.

Bibliografia[+]

Bibliografia

↑1	Ueki Y, Otsuka T, Bar S, et al. Frequency and outcomes of periprocedural MI in patients with chronic coronary syndromes undergoing PCI. J Am Coll Cardiol. 2022;79:513–526.
↑2, ↑5	Chaitman BR, Alexander KP, Cyr DD, et al. Myocardial infarction in the ISCHEMIA trial: impact of different definitions on incidence, prognosis, and treatment comparisons. Circulation. 2021;143:790–804.
↑3	De Servi S, Landi A. Procedural myocardial infarction and major myocardial injury after percutaneous coronary interventions in chronic coronary syndrome: Is the fog really waning? Eur J Intern Med. 2022 Feb;96:17-19. doi:10.1016/j.ejim.2021.11.007). Lo studio in esame L’analisi include 10.707 pazienti sottoposti a PCI tra il 2012 e il 2020, di cui 8.515 avevano una sindrome coronarica cronica (CCS) e 2.192 un SpMI (77.4% con NSTEMI, 22.6% con STEMI). Sono stati esclusi dall’analisi i pazienti con PCI ripetute (n= 3.310), angina instabile (n=7.731), mancanza di dati relativi alla troponina (n=4.551) o nessun dato di follow-up a 1 mese (n=1.060). Si sono definiti tre gruppi di pazienti: CCS-PMI (n= 913 (10.7%), pazienti con aumento di troponina post-procedurale (entro 48 ore) sopra il limite superiore di normalità (URL, dosata con metodo Architect). Questi pazienti sono stati ulteriormente distinti a seconda dell’entità dell’incremento di troponina (>1-5, 53% dei pazienti; URL, >5- 35_URL, 41% dei pazienti e >35 URL,6% dei pazienti); CCS con troponina post-procedurale nei limiti URL (n=7.602); SpMI (n=2.192) anch’essi suddivisi in tre gruppi a seconda dell’incremento di troponina (>1-5 URL, 24% dei pazienti; >5- 35_URL, 38% dei pazienti e >35 URL, 37% dei pazienti). I pazienti CCS-PMI erano più anziani, maggiormente diabetici e con più frequente arteriopatia periferica e insufficienza renale. Avevano, inoltre, lesioni più complesse e complicanze procedurali quali dissezioni e “slow flow”. Al follow-up mediano di 1 anno, la mortalità è stata più elevata nei pazienti con SpMI (6.4%), seguiti da CCS-PMI (2.2%) e CCS-NO PMI (1.4%). In più, la mortalità inoltre era superiore quanto maggiore era la dismissione di troponina sia per PMI che per SpMI (vedi Tabella). Take home message Incrementi di troponina >35 URL aumentano il rischio di mortalità a 1 anno sia dopo SpMI che PMI. Per aumenti inferiori di troponina, solo SpMI ha importanza prognostica. https://journalmap.cardiotalk.it/wp-content/uploads/2025/09/J7218_cartk25_IMMAGINI_Journal_map_N°114_V012-300x169.jpg 300w, https://journalmap.cardiotalk.it/wp-content/uploads/2025/09/J7218_cartk25_IMMAGINI_Journal_map_N°114_V012-768x433.jpg 768w" sizes="(max-width: 1000px) 100vw, 1000px" /> Interpretazione dei dati Lo scopo dello studio è lodevole in quanto mira a individuare una soglia di aumento di troponina dopo una procedura elettiva di PCI, per la quale la diagnosi di infarto periprocedurale (PMI) ha un impatto prognostico, soprattutto riguardo alla mortalità, simile a quello di un infarto miocardico spontaneo. Questa ricerca è importante non solo per la definizione degli eventi inclusi negli endpoint dei trial, ma anche dal punto di vista clinico, perché permette di indicare i pazienti che hanno necessità di maggiori attenzioni dopo un intervento di PCI. Il dato principale dello studio consiste nell’aver individuato una soglia di troponina (>35 URL) al di sopra della quale la prognosi dei PMI appare simile a quella degli infarti spontanei. Bisogna tuttavia osservare che la definizione utilizzata nello studio di Spirito e coll. è solo laboratoristica e appare in contrasto con la IV definizione universale di infarto miocardico((Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (J Am Coll Cardiol. 2018;72:2231–2264.
↑4	Chaitman BR, Alexander KP, Cyr DD, et al. Myocardial infarction in the ISCHEMIA trial: impact of different definitions on incidence, prognosis, and treatment comparisons. Circulation. 2021;143:790–804
↑6	Piccolo R, Leone A, Avvedimento M, et al. Impact of biomarker type on periprocedural myocardial infarction in patients undergoing elective PCI. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2023;9:680–690.
↑7	Garcia-Garcia HM, McFadden EP, von Birgelen C, et al. Impact of periprocedural myocardial biomarker elevation on mortality following elective ercutaneous coronary intervention. JACC: Cardiovascular Interventions 2019;12:1954–1962.