Prevenzione secondaria con monoterapia antipiastrinica nei pazienti sottoposti a PCI: ASA o inibitore del P2Y12?

Inquadramento

I pazienti sottoposti a PCI con impianto di stent, necessitano di un periodo di doppia antiaggregazione per ridurre gli eventi ischemici dopo l’intervento, al termine del quale sono generalmente trattati con singolo farmaco antipiastrinico, generalmente l’ASA, come raccomandato negli anni dalle Linee Guida. Studi recenti hanno verificato l’efficacia e la sicurezza dell’utilizzo di inibitori del recettore piastrinico P2Y12, soprattutto clopidogrel, al posto dell’ASA in questi pazienti. Tuttavia, gli studi sin qui eseguiti non possono rispondere a tutti i quesiti che l’argomento suscita, in quanto è necessario considerare un numero molto ampio di pazienti per raggiungere non soltanto risultati definitivi dal punto di vista statistico, ma anche per individuare quali eventuali sottogruppi di pazienti possano ottenere il maggior beneficio da una tipologia di farmaco antipiastrinico rispetto a un altro.

Lo studio in esame

Lo studio è una meta-analisi di 5 trial^[1]Pettersen AA, Seljeflot I, Abdelnoor M, Arnesen H. High On-Aspirin Platelet Reactivity and Clinical Outcome in Patients With Stable Coronary Artery Disease: Results From ASCET (Aspirin … Continua a leggere che hanno confrontato in 16.117 pazienti sottoposti a PCI con impianto di stent, gli inibitori del recettore P2Y12 versus ASA in prevenzione secondaria. Gli studi considerati sono stati: ASCET (623 pazienti stabili), CAPRIE (597 pazienti, 96% con sindrome coronarica acuta-ACS-) GLASSY (6.657 pazienti, il 51.4% con ACS) HOST-EXAM (5.364 pazienti, il 72% con ACS) e STOPDAPT-2 (2.876 pazienti, il 38% con ACS). Globalmente, l’età mediana era di 65 anni, il 23.8% erano donne, il 28.6% erano diabetici e il 55.5% aveva avuto una ACS. Era stato impiantato un DES di seconda generazione nel 92.7% dei pazienti. Come inibitore di P2Y12 era stato utilizzato clopidogrel nel 58.7% dei pazienti e ticagrelor nel 41.3%. I pazienti arruolati erano europei o nord-americani (48.9%) ed est-asiatici (51.1%). A una mediana di follow-up di 1.351 giorni, la monoterapia con inibitori di P2Y12 si è associata a un minor rischio di MACCE (morte cardiovascolare, stroke, infarto miocardico), rispetto ad ASA (analisi “one stage”, cioè ottenuta dai dati aggregati e analizzati direttamente a livello individuale dei partecipanti: hazard ratio – HR – aggiustato 0.77; 95% CI 0.67 – 0.89, P<0.001), risultato confermato all’analisi “two stage” (HR e 95% CIs calcolati per ogni singolo studio e poi aggregati: HR 0.77, 95% CI 0.67 – 0.89, P<0.001), risultante in un NNT di 45.5 (95% CI 31.4 – 93.6). Non è stata riscontrata alcuna differenza nel bleeding maggiore (corrispondente a BARC 3 e 5, ma per i trial precedenti all’introduzione di questa classificazione, è stata utilizzata la definizione del trial originario): per l’analisi “on stage”: HR aggiustato 1.12, 95% CI 0.74 – 1.70, P=0.60, dato confermato nell’analisi “two stage”. Sia l’incidenza di NACCE (MACCE + bleeding maggiore, 2.03% anno vs 2.41% anno) che l’incidenza di infarto miocardico e di stroke risultavano minori nel gruppo assegnato agli inibitori P2Y12 rispetto ad ASA. L’analisi per sottogruppi ha mostrato risultati univoci per tutte le variabili considerate senza valori di P d’interazione significativi (vedi Figura).

Take home message

Nei pazienti sottoposti a PCI e in monosomministrazione di farmaci antiaggreganti dopo un periodo di DAPT, l’utilizzo di P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) ha diminuito gli eventi cardio-cerebrovascolari, soprattutto l’incidenza di infarto miocardico e stroke senza aumentare il bleeding maggiore rispetto all’ASA, a un follow-up mediano di 3.7 anni.

Interpretazione dei dati

Secondo gli autori i risultati dello studio (riduzione dei MACCE, di infarto miocardico e stroke in assenza di significativa eterogeneità di risultati tra i vari trial considerati) riflettono la maggiore efficacia antitrombotica degli inibitori del recettore P2Y12 rispetto all’ASA in prevenzione secondaria. L’NNT piuttosto favorevole, emerso dalla meta-analisi (per ridurre 1 MACCE è necessario trattare solo 46 pazienti con inibitori del P2Y12 piuttosto che con ASA per 5 anni e mezzo) e l’assenza di un incremento parallelo del bleeding maggiore, sottolineano ulteriormente il beneficio dell’impiego di questi farmaci in prevenzione secondaria e dovrebbe informare le Linee Guida a raccomandarne l’impiego routinario. Gli autori hanno incluso nella meta-analisi presente 4 studi in cui il “comparator” dell’ASA era clopidogrel e un unico studio (GLASSY) in cui era ticagrelor. Va sottolineato come anche l’analisi limitata ai 4 studi di confronto di ASA versus clopidogrel abbia raggiunto la significatività statistica a vantaggio dell’inibitore del P2Y12, con una riduzione del rischio relativo di MACCE del 22% (vedasi la Figura). Inoltre, il solo clopidogrel è considerato una alternativa all’ASA in prevenzione secondaria dalle Linee Guida più recenti^[2]Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45:3415-3537. … Continua a leggere con simile classe di raccomandazione. L’aggiunta del GLASSY alla meta-analisi rafforza i risultati favorevoli all’utilizzo degli inibitori del P2Y12 rispetto all’ASA, soprattutto nella popolazione occidentale, in quanto la maggioranza dei pazienti in cui è stato confrontato clopidogrel con ASA era orientale. Tuttavia, è evidente che ticagrelor non ha un ruolo in prevenzione secondaria, sia per la scarsità di studi a riguardo (GLASSY è l’unico studio inserito in questa meta-analisi e con un follow-up di soli 2 anni) sia per il costo nettamente superiore a quello di clopidogrel in assenza di una provata superiorità in questo ambito clinico. Sulla base della letteratura disponibile, una monoterapia con ticagrelor potrebbe essere applicata in caso di DAPT abbreviata per ridurre gli eventi emorragici a parità di efficacia rispetto alla DAPT standard di 12 mesi sino al termine del primo anno successivo all’evento indice, per poi essere “switchato” a clopidogrel.