Lipoproteina(a) e patologia aterosclerotica extracoronarica

Inquadramento

Nonostante il notevole sviluppo della ricerca sul ruolo patogenetico della lipoproteina (a) – Lp(a) – nella malattia aterosclerotica, soprattutto a livello coronarico, incerto è ancora il suo ruolo sull’evoluzione clinica della patologia extra-coronarica. Benchè sia stata analizzata l’associazione tra livelli di Lp(a) e stroke o eventi legati a patologia aterosclerotica degli arti inferiori (PAD)^[1]Tomoi Y, Takahara M, Soga Y, Kodama K, Imada K, Hiramori S, Ando K. Impact of High Lipoprotein(a) Levels on clinical outcomes following peripheral endovascular therapy. JACC Cardiovasc Interv. … Continua a leggere, non esistono studi di correlazione tra livelli di Lp(a) e progressione della patologia aterosclerotica carotide con evenienza di stroke. 

Lo studio in esame

Lo studio ha raccolto prospetticamente in 22 centri del Regno Unito, tra gli anni 2006 e 2010, dati clinici e genetici relativi a 460.544 soggetti, di età compresa tra 40 e 69 anni partecipanti alla UK Biobank, nei quali era stato misurato il livello di Lp(a). Lo scopo era quello di determinare l’utilità di questa misurazione nell’identificazione di soggetti ad alto rischio di complicanze cliniche correlate a patologia aterosclerotica extra-coronarica. L’età media all’arruolamento era di 57 anni e il 54% dei soggetti era di sesso maschile. Gli individui con valori di Lp(a) elevato (>150 nmol/L, corrispondente a 58 mg/dl) erano più frequentemente ipertesi e coronaropatici. Inoltre, il riscontro di PAD all’arruolamento (2.2% vs 1.5%, p<0.001) e di stenosi carotidea (1.1% vs 0.7%, p<0.001) era significativamente maggiore per i soggetti con valori elevati di Lp(a). Tra i partecipanti con PAD all’arruolamento, il 2.7% è progredito durante il follow-up verso complicanze vascolari ischemiche, mentre l’1.9% di quelli con stenosi carotidea hanno avuto uno stroke. I valori mediani di Lp(a) erano più elevati in questi pazienti che sviluppavano complicanze ischemiche periferiche (33.3 nmol/L) o stroke (37.8 nmol/L), rispetto ai soggetti senza patologia aterosclerotica extracoronarica (19.5 nmol/L). Più elevato il valore di Lp(a), maggiore l’incidenza della patologia aterosclerotica extra-coronarica e maggiori le complicanze a essa correlate (Figura). Utilizzando modelli di regressione di Cox aggiustato per variabili confondenti, per ogni incremento del valore di Lp(a) di 75 nmol/L, cresceva il rischio di PAD (HR 1.18, 95% CI, 1.15 -1.20; P<0.0001) e di stenosi carotidea (HR 1.17 – 95% CI, 1.13 -1.20; P<0.0001). Tra i partecipanti con riscontro iniziale di PAD, i valori di Lp(a) ≥150 nmol/L si associavano a un rischio del 57% maggiore (95% CI, 1.14 – 2.16) di sviluppare eventi ischemici vascolari rispetto ai soggetti con valori di Lp(a) non elevati (P=0.006); nei pazienti con stenosi carotidea il rischio di sviluppare stroke nel follow-up era del 40% (95% CI, 0.81- 2.40) più elevato in presenza di valori di Lp(a) ≥150 nmol/L, un risultato tuttavia non statisticamente significativo (P=0.228). Il rischio era maggiore per i soggetti non in terapia statinica (P di interazione = 0.003), mentre non vi era alcuna correlazione con i fattori di rischio tradizionali.

Take home message

Concentrazioni elevate di Lp(a) si associano a sviluppo di patologia aterosclerotica periferica e carotidea e alla loro progressione verso le complicanze cliniche a esse correlate.

Interpretazione dei dati

Il dato rilevante di questa analisi, condotta su una popolazione molto ampia inclusa nella UK Biobank, è l’evidenza di una associazione tra valori progressivamente crescenti di Lp(a) e l’evenienza di patologia aterosclerotica extra-coronarica e delle sue complicanze. Questi risultati sono anche di notevole interesse pratico, oltre che scientifico, senza dimenticare tuttavia che alcune informazioni fornite dallo studio, quali la diagnosi di PAD e la presenza di stenosi carotidee, si basavano su dati anamnestici non avvalorati da evidenze strumentali e da valutazioni quantitative. Nella Discussione, gli autori sottolineano come l’associazione tra livelli di Lp(a) e sviluppo della malattia aterosclerotica extra-coronarica e delle sue complicanze non è influenzata dalla presenza di eventuali fattori di rischio tradizionali. Essi tendono anche a sottovalutare l’eventuale ruolo protettivo della terapia con statine (un dato emerso dallo studio), in quanto osservano che l’assunzione di tali farmaci potrebbe rivelare una maggiore attenzione e una più attenta cura che questi soggetti avrebbero potuto ricevere rispetto agli individui non trattati con tali farmaci. Una interessante considerazione riguarda anche il ruolo di “marker” di rischio aterosclerotico che un elevato valore di Lp(a) potrebbe svolgere. I soggetti, in tal modo individuati, potrebbero essere candidati a uno screening più specifico per l’identificazione di una patologia carotidea o degli arti inferiori. Vi sono dati della letteratura che hanno documentato la presenza di alti livelli di Lp(a) in placche carotidee ad alto rischio di instabilizzazione, sottolineandone il ruolo patogenetico quale potenziale causa di stroke^[2]Cao J, Martin-Lorenzo M, et al. Spatial metabolomics identifies LPC(18:0) and LPA(18:1) in advanced atheroma with translation to plasma for cardiovascular risk estimation. Arterioscler Thromb Vasc … Continua a leggere. I risultati della presente analisi, che si aggiungono alle evidenze accumulate nei pazienti con malattia coronarica, aumentano ulteriormente l’attesa per l’esito dei trial in corso per verificare l’efficacia clinica dei farmaci che riducono i valori di Lp(a).