Neoaterosclerosi dopo impianto di stent nello STEMI: confronto tra differenti tipologie di DES

Inquadramento

La neo-aterosclerosi è un fenomeno tardivo dopo l’impianto di stent, più frequente nei DES, soprattutto se impiantati nei pazienti con infarto miocardico^[1]Nakazawa G, Finn AV, Joner M, et al. Delayed arterial healing and increased late stent thrombosis at culprit sites after drug-eluting stent placement for acute myocardial infarction patients: an … Continua a leggere. Esso consiste, inizialmente, nella migrazione entro la neo-intima di macrofagi e linfociti oltre che di LDL ossidate e può portare alla ristenosi intrastent o alla trombosi del dispositivo. Questo fenomeno è favorito da una ritardata endotelizzazione del vaso (come avviene per i DES) e dal substrato infiammatorio causato dalla permanenza in situ del polimero^[2]Otsuka F, Byrne RA, Yahagi K, et al. Neoatherosclerosis: overview of histopathologic findings and implications for intravascular imaging assessment. Eur Heart J 2015;36:2147–59. … Continua a leggere. Tuttavia, la neo-aterosclerosi potrebbe verificarsi anche nei pazienti nei quali viene impiantato un DES con polimero biodegradabile, poichè potrebbe venire innescata dal processo di idrolisi.

Lo studio in esame

Lo studio CONNECT (a randomized COmparison of loNg-term vascular healiNg between biodegradable polymer vs. durable polymer Everolimuseluting stents in acute STelevation myocardial infarCTion), condotto in 7 centri tra Svizzera e Giappone, ha randomizzato 239 pazienti STEMI (età media 64 anni, sede anteriore 43%, FE 50%) a impianto di DES a maglie fini e rilascio di everolimus con polimero durevole (gruppo DPEES, n = 117) o biodegradabile (gruppo BP-EES, n = 119). Non vi erano differenze tra i due gruppi per numero di stent impiantati a livello della lesione culprit (BP-EES 1.27 ± 0.53 vs DP-EES 1.29 ± 0.53 mm, P=.75), lunghezza totale degli stent (BP-EES 32.2 ± 16.2 vs DP-EES 32.0 ± 16.6 mm, P=.95), e diametro degli stent (BP-EES 3.13 ± 00.48 vs DP-EES 3.12 ± 0.50 mm, P=.87). I pazienti (88 nel gruppo BP-EES e 90 nel gruppo DP-EES) sono stati studiati a 3 anni con OCT allo scopo di valutare la presenza di neo-aterosclerosi, definita come presenza di neo-ateroma (placca fibrosa o fibro-calcifica) o accumulo di macrofagi nella neo-intima. Lo studio era disegnato sulla base di un’incidenza di neo-aterosclerosi del 35% a 3 anni nel gruppo DP-EES e della metà nel gruppo BP-EES, per la cui dimostrazione sarebbero stati necessari 120 pazienti per gruppo. La presenza di neo-aterosclerosi risultava simile nei due gruppi (BP-EES 11.4% vs DP-EES 13.3%, OR 0.83 [95% CI 0.33–2.04], P=.69, vedi Figura). Non era stata osservata alcuna differenza per quanto riguardava la presenza di fibroateroma (BP-EES 9.1% vs DP-EES 11.1%; OR 0.80 [95% CI 0.29–2.13], P=.66), e accumulo di macrofagi (BP-EES 4.5% vs DP-EES 3.3%; OR 1.38 [95% CI 0.30–7.28], P=.68). È stato osservato un minor fenomeno di neo-aterosclerosi nei pazienti trattati con statine ad alta intensità (8.5%) rispetto a quelli che non le avevano ricevute (27.8%, P=.004). La “target lesion failure” (composito di morte cardiaca, infarto miocardico sul target vessel e rivascolarizzazione per base clinica sulla target lesion a 3 anni è risultata simile nei due gruppi (BP-EES 5.9% vs DP-EES 6.0%, P=.97).

Take home message

Lo studio non ha mostrato differenze di incidenza di neo-aterosclerosi nei pazienti STEMI trattati con impianto di DES a rilascio di everolimus e polimero durevole oppure biodegradabile. Questi risultati vanno interpretati alla luce delle limitazioni correlate alla minore incidenza del fenomeno rispetto a quanto atteso e alla modesta numerosità del campione.

Interpretazione dei dati

La neo-aterosclerosi è considerata la causa più frequente degli eventi clinici tardivi (oltre il primo anno di follow-up) che si verificano nei pazienti sottoposti a impianto di DES. Benchè la presenza del polimero possa rappresentare un trigger di potenziale infiammazione (e quindi capace di innescare il fenomeno di neoaterosclerosi) gli studi sin qui effettuati non hanno dimostrato una superiorità clinica dei DES con polimero biodegradabile rispetto a quelli con polimero durevole^[3]Kufner S, Joner M, Thannheimer A, et al. Ten-year clinical outcomes from a trial of three limus-eluting stents with different polymer coatings in patients with coronary artery diseasea. Circulation … Continua a leggere, forse per la brevità del follow-up (generalmente 2.5 anni). Lo studio presente ha mostrato incidenze di neoaterosclerosi piuttosto limitate (11.4% e 13.3% nei due gruppi), percentuali minori di quelle osservate in altri studi, condotti utilizzando la stessa metodica di OCT, comprese tra il 20 e 35% a 5 anni^[4]Gomez-Lara J, Brugaletta S, Jacobi F. et al. Five-year optical coherence tomography in patients with ST-segment-elevation. myocardial infarction treated with bare-metal versus everolimus-eluting … Continua a leggere. Nell’interpretazione dei dati del CONNECT trial non va dimenticato che l’assunzione di una superiorità dei DES a polimero biodegradabile presupponeva una incidenza di neo-aterosclerosi del 35% nel gruppo trattato con DES a polimero durevole (fenomeno non verificatosi nell’entità ipotizzata) e la percentuale piuttosto elevata (circa il 25%) di pazienti non sottoposti all’analisi OCT. Gli autori attribuiscono all’utilizzo nell’80% dei pazienti di statine ad alta intensità (con risultante valore medio di colesterolo LDL pari a 64 mg/dl) gli ottimi risultati ottenuti nei due gruppi. Infatti nei pazienti trattati l’incidenza di neo-aterosclerosi è stata pari all’8.3% dei casi, mentre nei pazienti non trattati sono state raggiunte percentuali più elevate (27.8%). Il dato è stato sottolineato con entusiasmo nell’Editoriale di accompagnamento^[5]Wijns W, Tu S. Statins beat device-related in-stent neo-atherosclerosis: pathophysiology reigns supreme. Eur Heart J 2025;46, 2917–2919.. Tuttavia, non vengono menzionati ulteriori dati per approfondire il risultato. Non è chiaro perchè 1 paziente su 5 non ricevesse il dosaggio appropriato di statine e non è noto se altre variabili, come il diabete, fossero diversamente distribuite tra i due gruppi.