Insufficienza mitralica severa asintomatica: è giustificato un intervento precoce?

Inquadramento

Le Linee Guida raccomandano l’intervento chirurgico nei pazienti con insufficienza mitralica (i.m.) severa se sintomatici oppure se asintomatici, ma con disfunzione ventricolare sinistra^[1]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43:561–632. … Continua a leggere.  In questi pazienti non vi sono studi randomizzati di confronto e, data l’asintomaticità, è difficile eseguire ampi trial. Non resta che affidarsi a registri di qualità che si avvalgano anche di follow-up prolungati.

Lo studio in esame

Lo studio si basa su un registro condotto in 2 centri sud-coreani che hanno globalmente raccolto, tra il 1996 e il 2016, informazioni cliniche e strumentali in 1.063 pazienti (673 uomini; età media 51±14 anni) con i.m. severa degenerativa (prolasso mitralico con EROA >0.4 cm2, EF >60% e diametro telesistolico <40 mm). Venivano esclusi i pazienti in fibrillazione atriale persistente o di nuova insorgenza. È stata effettuata una chirurgia precoce (entro 6 mesi dall’arruolamento) in 545 pazienti (“gruppo chirurgico” nel quale una riparazione valvolare è stata eseguita nel 97% dei casi con una mortalità= 0%), mentre 518 sono stati seguiti con terapia medica (“gruppo medico”) e un intervento effettuato se l’EF fosse risultata al follow-up ≤60%, il diametro telesistolico ≥40 mm o la pressione polmonare sistolica >50 mmHg o si sviluppava fibrillazione atriale. In questo gruppo è stato effettuato un intervento chirurgico nel follow-up (a una mediana 6.4 anni) in 234 pazienti (45%) per mezzo di riparazione nell’84% dei casi, una percentuale significativamente inferiore di quella osservata nel gruppo chirurgico, con una mortalità perioperatoria dello 0.8%. I pazienti trattati con chirurgia precoce erano più anziani (52 anni vs 50.5 anni), avevano un Charlson comorbidity index più elevato (0.96 vs 0.71) e avevano in terapia un maggior numero di farmaci (diuretici 25% vs 12%). Inoltre, l’EROA era significativamente maggiore (0.79 vs 0.73). L’endpoint dello studio era rappresentato dalla mortalità cardiaca e da quella per ogni causa. È stato effettuato un confronto tra i due gruppi utilizzando la tecnica statistica del propensity score weighting creando dei “matched pairs” (385 pazienti per gruppo). A un follow-up mediano di 12 anni, la mortalità cardiaca è stata significativamente inferiore nel gruppo chirurgico (1.5% vs 10.4%; hazard ratio, 0.17 [95% CI, 0.07–0.40]; P<0.001). Anche la mortalità per ogni causa è stata inferiore nel gruppo chirurgico (13.6% vs 22.4%, hazard ratio, 0.72 [95% CI, 0.52–0.99]; P=0.046). Risultavano minori anche le ospedalizzazioni per scompenso (2.4% vs 9.1%, (HR, 0.32 [95% CI, 0.17–0.58]; P<0.001). Sono state riscontrate differenze analoghe nei due gruppi “matchati” secondo il propensity score (Figura).

Take home message

Nei pazienti asintomatici e funzione ventricolare sinistra conservata, una chirurgia precoce si è associata a una ridotta mortalità cardiaca e per ogni causa a lungo termine, rispetto a una strategia conservativa basata su terapia medica.

Interpretazione dei dati

Lo studio affronta una problematica tuttora irrisolta in letteratura, sia per la mancanza di studi randomizzati di confronto (peraltro difficili da eseguire in questo contesto clinico), sia per i risultati contrastanti di due precedenti studi osservazionali^[2]Suri RM, Vanoverschelde JL, Grigioni F, et al. Association between early surgical intervention vs watchful waiting and outcomes for mitral regurgitation due to flail mitral valve leaflets. JAMA. … Continua a leggere.  Infatti, il registro Mitral Regurgitation International Database^[3]Suri RM, Vanoverschelde JL, Grigioni F, et al. Association between early surgical intervention vs watchful waiting and outcomes for mitral regurgitation due to flail mitral valve leaflets. JAMA. … Continua a leggere aveva dimostrato la superiorità di un intervento precoce rispetto a una strategia di attesa in una casistica di 1.021 pazienti con insufficienza mitralica severa da prolasso in I classe funzionale, mentre un successivo registro meno numeroso (161 pazienti) aveva osservato in pazienti seguiti attentamente nel tempo in terapia medica una mortalità a 10 anni dell’85.6%, del tutto simile a quella rilevata nei pazienti operati del Mitral Regurgitation International Database registry(3). Il registro coreano evidenzia una superiorità della chirurgia precoce rispetto a una strategia di attesa. Oltre al beneficio sulla mortalità cardiaca, va sottolineata anche la minore incidenza di fibrillazione atriale nel follow-up dei pazienti sottoposti a chirurgia precoce e la minore possibilità di effettuare una riparazione valvolare, una volta decisa la soluzione chirurgica, nei pazienti seguiti con la sola terapia medica. Devono essere tuttavia garantite alcune condizioni, ribadite dalle Linee Guida^[4]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43:561–632. … Continua a leggere perchè si possa procedere in sicurezza a una chirurgia precoce: il centro cardiochirurgico deve essere di qualità elevata, dimostrata da una mortalità perioperatoria molto bassa (<1%) con una probabilità molto alta (95%) di condurre a termine con successo una riparazione valvolare. Inoltre, la riparazione deve essere duratura con una probabilità di reintervento <5% a 15/20 anni. Tutte queste condizioni erano soddisfatte nell’esperienza del registro i cui dati sono qui riportati. Va anche osservato che l’entità della insufficienza mitralica deve essere considerata un fattore non secondario nella scelta clinica: nei pazienti del registro coreano una condizione per l’arruolamento era un rigurgito on EROA >0.4 cm2, ma i valori medi nei due gruppi erano compresi tra 0.7 e 0.8 cm2, indicatori di insufficienze valvolari molto severe.