Preventive percutaneous intervention of vulnerable coronary plaques.

Le sindromi coronariche acute (ACS) e la morte improvvisa, sono spesso precipitate dalla rottura di una placca complicata da apposizione trombotica. La presenza di un ampio core necrotico e un cap fibroso sottile favoriscono questo fenomeno, frequentemente a livello di lesioni non ostruttive che risultano negative all’indagine FFR. Un’erosione di placca è un altro fenomeno che può fungere da substrato per la manifestazione clinica di ACS, condizione che si osserva in circa un terzo dei casi^[1]Vergallo R, Park SJ, Stone GW, et al. Vulnerable or High-Risk Plaque: A JACC: Cardiovascular Imaging Position Statement. JACC Cardiovasc Imaging. 2025 Jun;18(6):709-740. doi:10.1016/j.jcmg.2024.12.004. La protrusione di noduli calcifici rappresenta una modalità patogenetica alternativa che è presente in un numero inferiore di casi (circa 2-8%), prevalentemente in pazienti anziani. La coronarografia non è in grado di evidenziare queste placche a rischio, che possono essere individuate con indagini di imaging intravascolare, quali l’IVUS, in particolare se associato alla NIRS (near infrared spectroscopy) e l’OCT. Utilizzando l’IVUS-NIRS, lo studio PROSPECT II ha studiato 3.629 lesioni in 898 pazienti, individuando tre caratteristiche associate in modo significativo e indipendente a eventi clinici nel follow-up: un ampio core lipidico, un burden di placca ≥70% e un’area luminale minima ≤4.0 mm²^[2]Erlinge D, Maehara A, Ben-Yehuda O, et al. Identification of vulnerable plaques and patients by intracoronary near-infrared spectroscopy and ultrasound (PROSPECT II): a prospective natural history … Continua a leggere. Gli studi con OCT hanno soprattutto posto l’attenzione sulla presenza di placche con cap fibroso sottile (TCFA).

Ruolo patogenetico del volume di placca | É interessante il ruolo patogenetico del volume di placca, in quanto le lesioni che si complicano per rottura o erosione mostrano un volume di placca medio rispettivamente dell’80% e dell’85%^[3]Vergallo R, Park SJ, Stone GW, et al. Vulnerable or High-Risk Plaque: A JACC: Cardiovascular Imaging Position Statement. JACC Cardiovasc Imaging. 2025 Jun;18(6):709-740. doi:10.1016/j.jcmg.2024.12.004; inoltre, nello studio PROSPECT II nessuna placca associata a un evento avverso aveva un volume di placca e<55%^[4]Erlinge D, Maehara A, Ben-Yehuda O, et al. Identification of vulnerable plaques and patients by intracoronary near-infrared spectroscopy and ultrasound (PROSPECT II): a prospective natural history … Continua a leggere. Come sottolineato dal recente JACC: Cardiovascular Imaging Position Statement è necessario perciò espandere il tradizionale concetto “TCFAcentrico” verso un paradigma più ampio che includa anche il volume di placca^[5]Vergallo R, Park SJ, Stone GW, et al. Vulnerable or High-Risk Plaque: A JACC: Cardiovascular Imaging Position Statement. JACC Cardiovasc Imaging. 2025 Jun;18(6):709-740. doi:10.1016/j.jcmg.2024.12.004. È verisimile, secondo quel documento, che gli aspetti che definiscono una placca ad alto rischio, come un ampio volume di placca e la presenza di TCFA, siano marker di un elevato burden di malattia aterosclerotica e che i più frequenti eventi osservati in questi pazienti siano semplici effetti stocastici: più alto il burden aterosclerotico, maggiore il numero di placche ad alto rischio e più probabile la instabilizzazione di una placca. La TC coronarica può individuare alcune caratteristiche delle lesioni coronariche che le definiscono come vulnerabili. Gli aspetti morfologici più costanti nelle casistiche sono il rimodellamento positivo e la placca a bassa attenuazione (densità <30 HU). In particolare, un rimodellamento positivo ha mostrato una forte correlazione con gli aspetti morfologici di vulnerabilità rivelati dall’indagine OCT^[6]Kinoshita D, Suzuki K, Usui E, et al. High-risk plaques on coronary computed tomography angiography: correlation with optical coherence tomography. JACC Cardiovasc Imaging. 2024;17:382–391. Tuttavia, vi è ancora molta strada da fare se si pensa che lo studio ICONIC, in oltre 25.000 soggetti, non ha mostrato evidenza di placche ad alto rischio nel 65% dei pazienti che, successivamente all’indagine, hanno sviluppato una ACS^[7]Chang HJ, Lin FY, Lee SE, et al. Coronary atherosclerotic precursors of acute coronary syndromes.J Am Coll Cardiol. 2018;71:2511–2522. Inoltre, in una meta-analisi di Gallone et. al circa il 50% delle placche, che hanno dato origine a eventi, non avevano le caratteristiche delle lesioni ad alto rischio^[8]Gallone G, Bellettini M, Gatti M, et al. Coronary plaque characteristics associated with major adverse cardiovascular events in atherosclerotic patients and lesions: a systematic review and … Continua a leggere. Nuovi interessanti sviluppi sono attesi dalla ricerca che riguarda il tessuto adiposo pericoronarico che, in presenza di infiammazione, varia la sua composizione, modificando l’attenuazione alla TC che passa da valori più negativi (fase lipidica) a valori meno negativi sino a – 30 HU (fase acquosa)^[9]Vergallo R, Park SJ, Stone GW, et al. Vulnerable or High-Risk Plaque: A JACC: Cardiovascular Imaging Position Statement. JACC Cardiovasc Imaging. 2025 Jun;18(6):709-740. doi:10.1016/j.jcmg.2024.12.004.

Come intervenire? | Uno degli obbiettivi della cardiologia del futuro sarà quello di intervenire, con mezzi farmacologici o non-farmacologici, per impedire la progressione e le complicanze di queste lesioni ad alto rischio e ridurre gli eventi ischemici acuti. Lo stile di vita e l’utilizzo di farmaci ipolipemizzanti (statine e soprattutto gli inibitori di PCSK9) hanno dato risultati incoraggianti. Lo studio PACMAN-AMI^[10]Raber L, Ueki Y, Otsuka T, et al. Effect of alirocumab added to high-intensity statin therapy on coronary atherosclerosis in patients with acute myocardial infarction: the PACMAN-AMI randomized … Continua a leggere ha mostrato in 300 pazienti con infarto recente trattati con rosuvastatina 20 mg, che la somministrazione di alirocumab ha permesso di ottenere, a 52 settimane rispetto al placebo, una riduzione del volume di placca, del contenuto lipidico e un ispessimento del cap fibroso. Una limitazione di questo studio e di quelli analoghi precedenti consiste nell’aver indagato placche con volume compreso tra il 40% e il 55%, quindi a basso rischio di complicanze. L’effetto di questi farmaci su placche di maggior volume rimane tuttavia da dimostrare. Un ambito nuovo e interessante riguarda la “preventive PCI” (vedi Figura) che si basa soprattutto sui dati dello studio PREVENT, condotto in Corea, che ha randomizzato 1.606 pazienti per lo più stabili, nei quali erano state individuate tramite imaging intracoronarico 1.672 lesioni, ritenute vulnerabili^[11]Park S-J, Ahn J-M, Kang D-Y, et al. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a … Continua a leggere. La PCI, rispetto al solo trattamento medico, ha ridotto un endpoint composito a 2 anni (morte cardiovascolare, infarto miocardico, rivascolarizzazione urgente). Pur essendo stato il risultato soprattutto trascinato da una riduzione delle rivascolarizzazioni, anche l’endpoint secondario morte per ogni causa e infarto miocardico è stato significativamente ridotto dal trattamento interventistico (HR 0.69 [95% CI 0.50−0.95] P=0.022). Sono in corso ulteriori studi per validare l’ipotesi del trattamento interventistico preventivo nelle lesioni non-ostruttive con aspetti di vulnerabilità.