Quando riprendere la terapia anticoagulante dopo uno stroke ischemico

Inquadramento

Nei pazienti con fibrillazione atriale colpiti da stroke, la riassunzione della terapia anticoagulante (OAC) diminuisce il rischio di nuovi eventi ischemici cerebrali. Tuttavia, il timing della riassunzione è tuttora incerto in quanto un riutilizzo precoce degli anticoagulanti diretti (DOAC) può ridurre il rischio di recidive, ma può determinare un infarcimento emorragico della lesione recente. Poichè alcuni studi randomizzati non hanno dato una risposta precisa al riguardo, una meta-analisi appare giustificata.

Lo studio in esame

Lo studio è una review e meta-analisi sistematica, sulla base dei dati individuali dei pazienti, di 4 studi^[1]Warach SJ, Davis LA, Lawrence P, et al. Optimal delay time to initiate anticoagulation after ischemic stroke in atrial fibrillation (START) In press. JAMA Neurol 2025; published online March 31. … Continua a leggere pubblicati su questa tematica sino al marzo 2025 (TIMING -NCT02961348-, ELAN-NCT03148457-, OPTIMAS -NCT03759938-, e START -NCT03021928-). In essi i pazienti in fibrillazione atriale colpiti da stroke erano stati randomizzati a una riassunzione precoce di DOAC (entro 4 giorni dall’evento acuto, mediana 3 giorni, “gruppo precoce”) o a inizio più tardivo (a partire dal quinto giorno, mediana 7.2 giorni, “gruppo tardivo”). Sono stati così inclusi 5.441 pazienti (età media 77.7 anni) dei quali il 45.4% era composto da donne, il. 67% non era stato sottoposto a riperfusione con fibrinolisi o trombectomia meccanica e il 64% non era precedentemente anticoagulato. Il National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) mediano era = 5. L’outcome primario (un composito di ricorrenza di stroke, emorragia cerebrale o stroke non classificabile) entro 30 giorni dalla randomizzazione, ottenuto in 5.429 partecipanti, si è verificato in 57 (2.1%) del gruppo precoce e in 83 (3.0%) del gruppo tardivo (OR 0.70, 95% CI 0.50–0.98, P=0.039, vedi Figura). Una riassunzione precoce di DOAC ha ridotto la ricorrenza di stroke (45 [1.7%] vs 70 [2.6%], OR 0.66, 95% CI 0.45–0.96, P=0.029) con NNT = 108 senza eterogeneità tra i trial e senza evidenza di un rischio maggiore di emorragia intracerebrale (10 [0.4%] vs 10 [0.4%], OR 1.02, 95% CI 0.43–2.46, P=0.96). A 90 giorni l’outcome primario era numericamente ma non significativamente inferiore nel gruppo precoce (OR 0.88, 95% CI 0.65–1.19, P=0.40).

Take home message

Nei pazienti fibrillanti con stroke ischemico, una riassunzione entro 4 giorni di DOAC riduce il rischio a 30 giorni di un endpoint composito costituito da ricorrenza dello stroke, emorragia cerebrale sintomatica e stroke non classificabile e supportano una reintroduzione precoce della terapia anticoagulante in questi pazienti.

Interpretazione dei dati

Il dato della meta-analisi ha un notevole valore pratico, perchè individua la finestra temporale entro la quale reintrodurre la terapia anticoagulante dopo uno stroke ischemico. Il vantaggio associato a una reintroduzione precoce (entro 4 giorni, mediamente alla terza giornata) è evidente in tutti i sottogruppi considerati (una analisi possibile solo in quanto la meta-analisi è stata costruita sui dati individuali dei pazienti), sia che i pazienti fossero stati sottoposti o meno a terapia riperfusiva e indipendentemente dall’età, essendo il beneficio presente anche nel paziente anziano con età >75 anni. La metaanalisi ha raccolto informazioni in oltre 5.000 pazienti, permettendo di superare i limiti dei singoli studi randomizzati che la compongono, le cui numerosità di campione non erano sufficienti per raggiungere conclusioni definitive. Suscita qualche perplessità la mancata significatività dell’outcome primario a 90 giorni, ma gli Autori ribattono che il tempo diluisce l’effetto positivo di una ripresa precoce dell’anticoagulante in quanto entrambi i gruppi risultano essere in trattamento con DOAC da un lungo periodo e anche perchè gli stroke successivi alla fase iniziale potrebbero avere un’altra origine, non solamente embolica. Tra i limiti dello studio, menzionati dagli Autori, da considerare il cut-off arbitrario di separazione dei due gruppi posto a 4 giorni, derivato dagli studi OPTIMAS e TIMING^[2]Oldgren J, Åsberg S, Hijazi Z, Wester P, Bertilsson M, Norrving B. Early versus delayed non–vitamin k antagonist oral anticoagulant therapy after acute ischemic stroke in atrial fibrillation … Continua a leggere, la esigua proporzione (<5%) dei pazienti con stroke severo (NIHSS>20) e l’esclusione dallo studio dei casi più gravi di infarcimento emorragico.