Efficacia dell’ablazione transcatetere nel paziente obeso fibrillante in confronto con una strategia di modifica dello stile di vita associata a farmaci antiaritmici

Inquadramento

L’ablazione trans-catetere è la terapia più efficace per la fibrillazione atriale (AF); nello studio randomizzato CABANA l’intervento ha ridotto significativamente le recidive a 1 anno dell’aritmia, dal 59% dei pazienti in placebo al 36%^[1]Poole JE, Bahnson TD, Monahan KH, et al. Recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy in the CABANA trial. J Am Coll Cardiol. 2020;75:3105–3118.  L’obesità è la variabile predittiva più frequentemente riscontrata nell’insorgenza di AF e alcuni studi hanno dimostrato che la riduzione del peso e la modifica dello stile di vita sono in grado di ridurre l’incidenza della aritmia^[2]Pathak RK, Middeldorp ME, Meredith M, et al. Long-term effect of goal-directed weight management in an atrial fibrillation cohort: a longterm follow-up study (LEGACY). J Am Coll Cardiol. … Continua a leggere. Tuttavia, non ci sono studi che abbiano verificato se una strategia di riduzione del peso associata alla terapia farmacologica nel paziente obeso possa diminuire le recidive dell’aritmia di una entità simile a quella prodotta dal trattamento ablativo.

Lo studio in esame

Lo studio PRAGUE 25 è un trial randomizzato, condotto in 222 pazienti obesi (BMI tra 30 e 40 kg/m2) con AF (reclutati in 5 centri della Repubblica Ceca), che ha verificato la noninferiorità di un trattamento mediante una modifica dello stile di vita (perdita di peso con dieta adeguata, riduzione dell’alcol ed esercizio fisico) associato a terapia farmacologica (prevalentemente propafenone o flecainide) rispetto a un trattamento ablativo. Il margine di non-inferiorità è stato posto, in base a ipotesi basata sulla letteratura, al 12%. Erano esclusi i pazienti con età ≥75 anni, FE ≤40% e atrio sinistro >60 mm. Dei 203 pazienti arruolati e che hanno terminato il trial (età media 60 anni, 31.5% donne, BMI medio 34.9 kg/m2, 56% AF parossistica) 100 erano nel gruppo “ablazione” e 103 nel gruppo “modifica stile di vita + farmaci”. L’ablazione è stata eseguita con radiofrequenza in 48 pazienti e a campo pulsato in 51 entro 6 settimane dalla randomizzazione. I pazienti nel gruppo “modifica di stile di vita + farmaci”, a un follow-up medio di 23.5 mesi, hanno ottenuto una maggior perdita di peso (media 6.4 Kg versus 0.35 Kg, P<0.001) con una riduzione significativa di Hb glicata.

La libertà da recidive di AF a 12 mesi è stata del 73% (95% CI: 64.3%-81.7%) nel gruppo “ablazione” e del 34.6% (95% CI: 25.3%-43.9%) nel gruppo “modifica stile di vita + farmaci” (vedi Figura). La non-inferiorità non è stata raggiunta (P=0.99), mentre, alla successiva analisi di superiorità, l’ablazione è risultata superiore (P<0.001). In entrambi i gruppi vi è stato un miglioramento della qualità di vita, senza differenze significative nel confronto.

Take home message

Nonostante importanti miglioramenti metabolici nel gruppo trattato con modifiche dello stile di vita e antiaritmici, l’ablazione è risultata superiore nel ridurre le recidive di fibrillazione atriale in pazienti obesi.

Interpretazione dei dati

L’importanza clinica dello studio consiste nell’aver confrontato l’efficacia dell’ablazione trans-catetere con una rigorosa modifica dello stile di vita tesa a ridurre il peso in una popolazione di pazienti obesi con fibrillazione atriale. L’obesità è infatti un importante fattore predittivo di AF^[3]Huxley RR, Lopez FL, Folsom AR, et al. Absolute and attributable risks of atrial fibrillation in relation to optimal and borderline risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) … Continua a leggere e il suo trattamento permette una riduzione del burden aritmico. Tale risultato tuttavia è dipendente dall’entità della riduzione del peso e i migliori risultati si ottengono quanto tale riduzione supera il 10%. Infatti nello studio LEGACY, che aveva mostrato, in una coorte di 355 pazienti, il raggiungimento di tale percentuale di riduzione (conseguita in un terzo dei pazienti) si era ottenuta una più elevata libertà da recidive di AF, che era del 45%, ma saliva addirittura all’86% in presenza di una terapia antiaritmica o di ablazione. Tuttavia nello studio PRAGUE 25 la riduzione media di peso è stata inferiore al 10%, un traguardo che potrebbe essere raggiunto utilizzando in questa popolazione obesa semaglutide o tirzepatide, due farmaci la cui somministrazione non era contemplata nel protocollo dello studio. Vi è da sottolineare, peraltro, che una meta-analisi di 7 studi randomizzati, per la valutazione degli effetti dell’uso di agonisti del recettore GLP-1 sull’incidenza di AF, non ha mostrato un significativo beneficio di questi farmaci al riguardo^[4]Boulmpou A, Patoulias D, Papadopoulos CE, et al. Metaanalysis of cardiovascular outcome trials assessing the impact of glucagon-like peptide 1 receptor agonists on major cardiac arrhythmias. Acta … Continua a leggere. Come ribadito dagli Autori, i risultati dello studio non devono scoraggiare i pazienti obesi dall’intraprendere programmi di controllo del peso e di modifica dello stile di vita, in quanto un miglior profilo metabolico produce effetti benefici importanti sullo stato di salute di ogni singolo individuo.