I vantaggi dell’utilizzo della TC coronarica nell’accertamento di una sospetta angina stabile si estendono a 10 anni di follow-up

Inquadramento

Lo studio SCOT-HEART (The Scottish Computed Tomography of the Heart) è un trial randomizzato che ha mostrato la superiorità di un accertamento iniziale con TC coronarica, rispetto a uno tradizionale con test ergometrico (standard care) nei pazienti con dolore toracico sospetto per angina pectoris da coronaropatia ostruttiva. A 5 anni di follow-up infatti l’utilizzo di TC coronarica ha ridotto significativamente un endpoint di morte per coronaropatia o infarto miocardico, con un maggior utilizzo di terapia di prevenzione e simili incidenze di rivascolarizzazione^[1]Newby DE, Adamson PD, Berry C, et al. Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction. N Engl J Med 2018;379:924–33.. Non è noto tuttavia se questi vantaggi si mantengano invariati nel tempo.

Lo studio in esame

Vengono presentati i risultati a 10 anni dello studio eseguito in 12 centri cardiologici scozzesi. I pazienti arruolati tra il novembre 2010 e il settembre 2014 (n=4.146) avevano un’età media di 57 anni, il sesso maschile era presente nel 56% e un’angina tipica nel 35% dei casi. Quale fattore di rischio maggiormente rappresentato vi era una ipercolesterolemia (58%). Essi venivano randomizzati allo “standard care” (n=2.073) oppure a “standard care” associato a TC. coronarica (n=2.073). I criteri di esclusione erano rappresentati da sindrome coronarica acuta entro i precedenti 3 mesi e da una GFR <30 ml/min per 1.73mÇ. A un follow-up mediano di 10 anni, l’endpoint primario composito (morte per coronaropatia e infarto miocardico) era meno frequente nel gruppo TC coronarica (6.6% vs 8.2%; hazard ratio [HR] 0.79 [95% CI 0.63–0.99], P=0.04, vedi Figura 1). Tale differenza era trascinata da una riduzione di infarto miocardico (4.3% vs 6.0%; HR 0.72 [0.55–0.94], P=0.017), mentre veniva riscontrata alcuna differenza per la mortalità da causa coronarica (3.0% versus 2.9%, HR 0.97 [95% CI 0.68–1.38], P=0.85). Il ricorso alla coronarografia risultava simile nei due gruppi (26.7% vs 27.7%]; HR 0.96 [95% CI 0.86–1.08], P=0.55) così come le rivascolarizzazioni erano simili nei due gruppi (15.2% vs 15.3%; HR 1.00 [96% CI 0.86–1.17], P=0.99), mentre le terapie di prevenzione (dato peraltro presente solo per 1.485 pazienti) risultavano superiori nel gruppo “standard care” + TC coronarica (55.9% versus 49.0%, OR 1.17 [95% CI 1.01–1.36], P=0.034). L’uso di ASA e statine risultava più alto nel gruppo “standard care” + TC coronarica che nel gruppo “standard care” per tutto il periodo di follow-up. Le pazienti di sesso femminile mostravano una maggior riduzione dell’endpoint primario rispetto agli uomini, ma la P di interazione non risultava significativa (P=0.10).

Take home message

A 10 anni di follow-up, lo studio SCOT HEART ha mostrato che una strategia diagnostica basata anche sulla TC coronarica riduce un endpoint composito di mortalità per causa coronarica e infarto miocardico, verosimilmente attraverso una migliore terapia preventiva degli eventi cardiovascolari.

Interpretazione dei dati

Lo studio conferma i dati ben noti e già pubblicati^[2]Newby DE, Adamson PD, Berry C, et al. Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction. N Engl J Med 2018;379:924–33 relativi a un vantaggio offerto da un utilizzo precoce della TC coronarica, rispetto a tecniche alternative basate sulla documentazione di ischemia miocardica ottenuta con test provocativi. Le cause del beneficio osservato, secondo gli Autori, dipenderebbero da un maggior utilizzo di farmaci assunti in prevenzione primaria, quali ASA e statine, nei pazienti randomizzati al gruppo che includeva l’indagine radiologica. Tuttavia, le differenze tra i due gruppi, quanto alla somministrazione di questi farmaci, appaiono abbastanza modeste (circa 7% in più di pazienti così trattati nel gruppo TC coronarica) per spiegare una riduzione significativa nel tempo del rischio di infarto miocardico. Però vi possono essere state anche variazioni nello stile di vita non direttamente quantificabili. Si consideri infatti il differente impatto psicologico che può avere un test da sforzo risultato negativo (in base al quale il paziente si sente rassicurato sulla presenza di una eventuale patologia coronarica e non stimolato a modificare gli aspetti non corretti del suo stile di vita), rispetto alla consapevolezza di avere una malattia aterosclerotica coronarica, anche se non critica, all’esame TC. Inoltre, benchè la percentuale di pazienti sottoposti a rivascolarizzazione sia stata simile nei due gruppi a 10 anni, vi è stato un utilizzo più precoce nei pazienti sottoposti a TC coronarica e uno più tardivo nel gruppo randomizzato allo “standard care” (Figura 2). In tal modo, un accertamento tempestivo di una coronaropatia ostruttiva potrebbe aver ridotto gli eventi successivi con maggior successo rispetto alle rivascolarizzazioni ritardate. Va infine ricordato che la popolazione inclusabnello SCOT HEART aveva un’età relativamente giovane (età media 57 anni) e che l’analisi congiunta con lo studio PROMISE ha mostrato il beneficio di una strategia basata sull’utilizzo della TC coronarica solo nei pazienti a rischio intermedio, mentre non è stato dimostrato alcun vantaggio per i pazienti a basso e ad alto rischio^[3]Rasmussen LD, Schmidt SE, Knuuti J, et al. Clinical risk prediction, coronary computed tomography angiography, and cardiovascular events in new-onset chest pain: the PROMISE and SCOT-HEART trials.Eur … Continua a leggere.