Significato clinico di un sopraslivellamento di ST in AVR all’elettrocardiogramma dei pazienti con arresto cardiocircolatorio

Inquadramento

L’arresto cardiaco, sia extraospedaliero che intraospedaliero, è una condizione di notevole gravità con una mortalità elevata. Non esistono elementi certi che possano permettere una rapida stratificazione prognostica una volta ristabilita la circolazione spontanea (ROSC). Un segnale, semplice da rilevare all’elettrocardiogramma post-ROSC è il rilievo di un sopraslivellamento di ST in aVR che può essere l’espressione di una patologia coronarica multivasale o di una malattia del tronco comune^[1]Yamamoto M, Witsch T, Kubota S, Hara H, Hiroi Y. Diagnostic value of lead aVR in electrocardiography for identifying acute coronary lesions in patients with out-of-hospital cardiac arrest. … Continua a leggere. Tuttavia, non vi sono dati che permettano di decifrarne l’importanza prognostica.

Lo studio in esame

Sono stati inclusi nell’analisi 443 pazienti con arresto cardiaco seguito da ROSC, osservati tra il 2011 e il 2022: l’età media era 61 anni, il 60.5% maschi. I due terzi avevano avuto un arresto extraospedaliero; era stato eseguito un ECG post-ROSC a una mediana di 52 minuti. Era identificabile un sopraslivellamento di ST (STEaVR) in aVR (≥1 mm al punto J) in 81 pazienti (18%) ed era più frequentemente osservabile nell’arresto extraospedaliero e meno frequentemente identificabile negli arresti immediatamente “scioccabili”. La mortalità ospedaliera globale è stata del 69.5% (308 pazienti) ed è stata significativamente più alta nei pazienti con STEaVR (86.4% vs 65.8%, P<0.001). All’analisi multivariata (aggiustata per variabili demografiche, comorbilità, caratteristiche dell’arresto) STEaVR era associato a una mortalità più elevata (Odds Ratio 2.12; 95% CI 1.02–4.84, P=0.04) Era più frequente un esito neurologico sfavorevole (Cerebral Performance Category score 3–5.) nei pazienti STEaVR (90.1% vs 72.9%, P=0.001) ma non risultava significativo all’analisi multivariata (odds ratio 2.12; 95% CI: 0.90–4.98, P=0.09).

Take home message

Il riscontro di sopraslivellamento di ST in aVR nell’elettrocardiogramma post-ROSC è presente in circa il 20% dei pazienti che sopravvivono a un episodio di arresto cardiaco ed è predittivo di mortalità più elevata.

Interpretazione dei dati

Gli autori commentano che la loro osservazione non ha precedenti in letteratura, benchè fosse nota l’associazione tra il sopraslivellamento di ST in aVR e la presenza di una coronaropatia multivasale^[2]Yamamoto M, Witsch T, Kubota S, Hara H, Hiroi Y. Diagnostic value of lead aVR in electrocardiography for identifying acute coronary lesions in patients with out-of-hospital cardiac arrest. … Continua a leggere.  Tuttavia, quello studio non forniva dati sull’outcome dei pazienti. In letteratura vi sono segnalazioni recenti sul significato prognostico dell’elettrocardiogramma post-ROSC. Gentile e coll., riportando una casistica di 363 pazienti (osservati in tre centri, Pavia, Lugano e Vienna) con arresto cardiaco risuscitato ed elettrocardiogramma post- ROSC disponibile, hanno osservato come un sopraslivellamento di ST evidenziabile in >1 derivazione fosse un fattore indipendente di prognosi (oltre a età >62 anni, sesso femminile, durata del QRS>120 msec e un pattern tipo Brugada). Tuttavia in quello studio non veniva riportata la sede del sopraslivellamento di ST. Inoltre, non veniva specificato quanti pazienti avessero una diagnosi di STEMI, una caratteristica che si associa invece a una più alta possibilità di trattamento con PCI primaria e a una prognosi migliore(8Gentile FR, Baldi E, Klersy C, Schnaubelt S, Caputo ML, Clodi C, et al. Association between post-resuscitation 12-lead ECG features and early mortality after out-of-hospital cardiac arrest: a post hoc subanalysis of the PEACE study. J Am Heart Assoc 2023;12:e027923.)). Un sopraslivellamento di ST in aVR è stato associato a una prognosi peggiore in pazienti ACS, in quanto espressione elettrocardiografica di una estesa ischemia subendocardica^[3]Wang A, Singh V, Duan Y, et al. Prognostic implications of ST-segment elevation in lead aVR in patients with acute coronary syndrome: a meta-analysis. Ann Noninvasive Electrocardiol 2021;26:e12811. Purtroppo, nello studio qui analizzato non sono stati riportati i dati coronarografici e non è possibile validare tale ipotesi. È verosimile, però, che il sopraslivellamento di ST in aVR sia un marker delle alterazioni metaboliche che si producono con l’arresto di circolo: così potrebbero trovare spiegazione sia l’associazione di questa manifestazione ECG con una più alta concentrazione di lattati che la maggior prevalenza di coma profondo in questi pazienti rispetto a quelli che non presentavano quel segnale elettrocardiografico.