MALIGNANT ST-SEGMENT–ELEVATION IN A YOUNG MAN WITH SYNCOPE: IMPORTANT CLUES HIDDEN IN DIAGNOSTIC TRAPS

Un uomo di 22 anni, senza alcuna anamnesi, ha una sincope e viene portato d’urgenza in Pronto Soccorso privo di conoscenza, senza polso e respirazione spontanea. Un testimone racconta che si era inizialmente accasciato senza perdere conoscenza, lamentando malessere. All’ingresso la frequenza cardiaca varia tra i 30 e i 60 bpm, la PA non è apprezzabile. Vi è una grave acidosi (pH 6.86, PaCO2 105 mm Hg, PaO2 17.4 mm Hg, con una saturazione tra l’82% e l’88%) nonostante la ventilazione meccanica. Gli esami di laboratorio mostrano una troponina in ascesa (0.91 ng/mL (reference, <0.17 ng/mL) NT-proBNP molto elevato (6450 ng/L), come il D-dimero (5.5 mg/L, reference, <0.7 mg/L). L’elettrocardiogramma all’ingresso è mostrato nella Figura.

L’elettrocardiogramma mostra una fibrillazione atriale veloce (167 bpm), un blocco di branca destro incompleto, un CVR tipo QR in V1, V2 e aVR con sottoslivellamento di ST in V5, V6 e T negative nelle derivazioni inferiori e in V1. Il tracciato fa sospettare un sovraccarico acuto del ventricolo destro, causato da embolia polmonare acuta. La combinazione di T negative in III e avR è tipica dell’embolia polmonare e la differenzia elettrocardiograficamente dalle sindromi coronariche acute^[1]Kosuge M, Ebina T, Hibi K, et al. Differences in negative T waves between acute pulmonary embolism and acute coronary syndrome. Circ J. 2014;78:483–489. doi:10.1253/circj.cj-13-1064.  Come mostra la Figura 2, le derivazioni con la maggiore profondità di onde T negative sono V1 e V2 per l’embolia polmonare acuta, mentre sono V3 e V4 per le sindromi coronariche acute. Il criterio della presenza di T negative con la maggiore profondità in V1 e V2 avrebbe una sensibilità dell’87% e una specificità del 96%. Sono state osservate analoghe percentuali per sensibilità e specificità per la presenza contemporanea di T negative in III e aVR. Un esame ecocardiografico in urgenza ha mostrato un ingrandimento dell’atrio e del ventricolo destro con pressioni polmonari elevate (45 mm Hg). La diagnosi di embolia polmonare è stata confermata da un angio-TC che ha rivelato molteplici emboli in entrambi i rami delle arterie polmonari. Il paziente, trattato con r TPA 50 mg, si è stabilizzato emodinamicamente e trasferito in Terapia Intensiva. È stato riscontrato un valore elevato di fattore V e VIII, indicando un deficit di proteina C. Al test genetico è stata confermata una variante eterozigote del gene della proteina C e iniziata terapia con warfarin.