Impianto di ICD in pazienti con cardiomiopatia a eziologia non ischemica. Risultati a distanza dello studio DANISH

Inquadramento

L’efficacia dell’impianto di defibrillatore nei pazienti con scompenso cardiaco a EF ridotta (HFrEF) su base non-ischemica è tuttora controverso, in quanto non si è riscontrata alcuna riduzione di mortalità nello studio DANISH a un follow-up mediano di 5.6 anni^[1]Nitsche C, Scully PR, Patel KP, et al. Prevalence and outcomes of concomitant aortic stenosis and cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol 2021;77:128–39. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.11.006. Da quando sono stati acquisiti quei dati tuttavia il trattamento farmacologico dei pazienti con HFrEF si è arricchito di nuove molecole, come il sacubitril valsartan (ARNI) e le glifozine, due innovazioni che potrebbero aver modificato lo scenario clinico. Da queste considerazioni è sorta la necessità di prolungare il follow-up dei pazienti inseriti in quello studio. 

Lo studio in esame

Lo studio DANISH ha arruolato (tra il febbraio 2008 e il giugno 2014 in 5 centri danesi) 1.116 pazienti con HFrEF di origine nonischemica in prevenzione primaria sulla base di una EF ≤35%, una classe funzionale II-III (ed eventualmente una classe IV se la terapia di resincronizzazione era pianificata), in presenza di un valore di NTproBNP elevato (>200 pg/ ml), randomizzandoli all’impianto di ICD o a standard care. Venivano esclusi i pazienti in dialisi o in fibrillazione atriale con frequenza media >100 bpm. Alla randomizzazione l’età media era 68.5 anni e il 58% dei pazienti in entrambi i gruppi aveva ricevuto anche un impianto di resincronizzazione miocardica. Al termine del follow-up prolungato a una mediana di 13.2 anni, l’11.5% dei pazienti assumeva ARNI, mentre il 38.5% una glifozina. Durante l’intero periodo di follow-up il 16.6% dei pazienti in “standard care” hanno ricevuto un ICD. Globalmente sono deceduti il 53.1% dei pazienti, con una riduzione, rispetto al precedente follow-up di 5.6 anni, delle morti improvvise (dal 28% al 18%) e un aumento della mortalità cardiovascolare (non improvvisa) e non-cardiovascolare. A un follow-up di 13.2 anni, l’outcome primario, rappresentato dalla mortalità per ogni causa, è risultata non significativamente differente tra i due gruppi: 52.9% nel gruppo ICD e 53.4% nel gruppo controllo (HR: 0.96; 95% CI: 0.82- 1.13). Vi è stata invece una riduzione di morte improvvisa cardiovascolare (HR: 0.54; 95% CI: 0.36-0.80, vedi Figura).  Non vi era inoltre un effetto modificante dell’età nei risultati globali (P  di interazione = 0.89), mentre, per quanto riguardava la morte improvvisa, l’ICD la riduceva nei pazienti con età ≤70 anni (HR: 0.38; 95% CI:0.23-0.62), ma non in quelli >70 anni (HR: 1.27; 95% CI: 0.56-2.89; P  per interazione = 0.01).

Take home message

Nei pazienti con scompenso cardiaco a FE ridotta arruolati nello studio DANISH, a un follow-up di 13.2 anni, l’ICD in prevenzione primaria non ha ridotto la mortalità per ogni causa, ma ha ridotto la morte improvvisa cardiovascolare. Gli individui più giovani sembrano giovarsi maggiormente dell’ICD.

Interpretazione dei dati

I dati sostanzialmente non modificano i risultati del precedente follow-up^[2]Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, et al. DANISH Investigators. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med. 2016;375(13):1221–1230. La riduzione di morte improvvisa, già osservata e confermata nello studio attuale, non altera significativamente il dato globale, che non mostra un beneficio di sopravvivenza dall’impianto di ICD in questa categoria di pazienti. Del resto un risultato diverso sarebbe stato sorprendente, se si pensa che inevitabilmente, con l’aumentare dell’età dei pazienti, aumenta il rischio di morte per causa non cardiaca; inoltre, essendo la popolazione arruolata sintomatica per  scompenso cardiaco (con un valore mediano di NTproBNP di circa 1.200 pg/ml all’inizio dello studio) anche l’evoluzione della malattia di base può aver bilanciato il beneficio offerto dall’ICD di riduzione della morte improvvisa. Questi risultati inoltre confermano quelli osservati a lungo termine (11 anni di follow-up) nello studio SCD- HeFT^[3]Poole JE, Olshansky B, Mark DB, et al. SCD-HeFT Investigators. Long-term outcomes of implantable cardioverterdefibrillator therapy in the SCD-HeFT. J Am Coll Cardiol. 2020;76(4): 405–415. , con un beneficio di sopravvivenza dimostrato nei pazienti con cardiomiopatia ischemica ^[4]HR: 0.81; 95% CI: 0.69-0.85), ma non in quelli a eziologia nonischemica (0.97; 95% CI: 0.79-1.20). Questi dati sottolineano l’importanza di individuare, entro questo gruppo di pazienti, quelli che … Continua a leggere.