‟Right ventricle/pulmonary artery coupling” in pazienti sottoposti a interventi percutanei valvolari: valore prognostico.

Inquadramento

Con l’aumento del numero di interventi percutanei di riparazione/sostituzione valvolare è cresciuta l’attenzione ai fattori di stratificazione prognostica. Tra questi, la funzione del ventricolo destro si è rivelata di grande importanza. Si tende attualmente a considerare ventricolo destro (RV) e circolo polmonare come un’unica entità fisiopatologica. In condizioni di normalità, la performance del RV si abbina a un albero polmonare a bassa resistenza, così che l’energia venga trasferita in modo efficace. Se tuttavia, a un afterload elevato non corrisponde una riserva contrattile adeguata del RV si verifica una condizione di “uncoupling” (disaccoppiamento), che può essere verificata all’esame ecocardiografico con la misurazione della pressione polmonare e della funzione ventricolare destra^[1]Surkova E, Cosyns B, Gerber B, et al. The dysfunctional right ventricle: the importance of multi-modality imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2022;23(7):885–897. https://doi.org/10.1093/ … Continua a leggere. Il rapporto tra TAPSE e pressione arteriosa polmonare sistolica (PASP) è l’indice più ampiamente utilizzato al riguardo.

Lo studio in esame

Gli Autori hanno effettuato una meta-analisi di 30 studi che hanno globalmente incluso 12.992 pazienti sottoposti a intervento chirurgico o transcatetere: 14 studi avevano considerato pazienti con stenosi aortica (AS n = 6.100), 12 studi solo pazienti con insufficienza mitralica (IM n = 5.032), e 4 solo insufficienza tricuspidalica (n = 1.860). Il valore di cutoff utilizzato per il rapporto TAPSE/PASP per definire “RV-PA uncoupling” nei pazienti con IM, risultava più basso di quello utilizzato nei pazienti con AS. Un rapporto TAPSE/PASP ridotto risultava associato alla mortalità per ogni causa (endpoint primario: per AS HR aggiustato: 1.69 [95% CI: 1.30-2.20]; per IM HR aggiustato: 1.94 [95% CI: 1.40-2.69];  P<0.001) e ai MACE (come riportato nei singoli studi, endpoint secondario: per AS, HR aggiustato: 1.60 [95% CI: 1.29-2.00]; per IM, HR aggiustato: 2.01 [95% CI: 1.54- 2.62];  P<0.001). Per i pazienti con insufficienza tricuspidalica (IT) TAPSE/PASP risultava nei vari studi associato alla mortalità per ogni causa (HR aggiustati con range da 1.75 [95% CI: 1.08-2.86] a 1.82 [95% CI: 1.15-2.94]), ma, per l’esiguo numero di studi, non sono state fatte ulteriori analisi. Il cutoff ottimale per predire la mortalità per ogni causa nei pazienti AS risultava ≤0.51 mm/mm Hg (area sotto la curva -AUC-: 0.62 [95% CI: 0.54-0.71]), mentre nei pazienti con IM risultava essere ≤0.33 mm/mm Hg (AUC: 0.64 [95% CI: 0.58-0.70]). Per i pazienti con IT, il cutoff ottimale per la predizione di mortalità per ogni causa risultava essere ≤0.44 mm/mm Hg (AUC 0.62 [95% CI: 0.56-0.68]).

Take home message

Il rapporto TAPSE/PASP è un predittore indipendente di outcome dopo un intervento percutaneo in pazienti con stenosi aortica, insufficienza mitralica o tricuspidalica e deve essere inserito nei modelli di stratificazione del rischio per una migliore selezione dei pazienti in cui intervenire.

Interpretazione dei dati

Globalmente, i dati confermano il significato prognostico del rapporto RV/PASP e l’importanza della valutazione della funzione del ventricolo destro nei pazienti sottoposti a procedure interventistiche percutanee valvolari. Benchè la misurazione di TAPSE abbia note limitazioni (valutazione soprattutto della funzione longitudinale) e siano stati proposti indici più completi della contrattilità del ventricolo destro (variazioni dell’area frazionale,  strain della parete libera, FE tridimensionale) questi ultimi non sono stati valutati che in pochi studi. L’osservazione che i cutoff di RV/PASP con significato prognostico siano più bassi nei pazienti sottoposti a riparazione percutanea della mitrale rispetto ai pazienti sottoposti a TAVI, dipende dai differenti processi fisiopatologici delle due condizioni cliniche, caratterizzati da una più rapida progressione di aumento della pressione polmonare e di rimodellamento del ventricolo destro nell’insufficienza mitralica, quale risultato del sovraccarico di volume e conseguente incremento pressorio dell’atrio sinistro. Si stima che una ipertensione polmonare severa sia presente in poco meno del 40% dei pazienti con insufficienza mitralica clinicamente significativa, rispetto a percentuali inferiori osservate nei pazienti con stenosi  aortica^[2]Patel B, D’Souza S, Sahni T, Yehya A. Pulmonary hypertension secondary to valvular heart disease: a state-of-the-art review. Heart Fail Rev.2024;29:277–286 . Inoltre, il sovraccarico di pressione sul ventricolo destro risulta maggiore e più protratto in presenza di insufficienza mitralica così da produrre un rimodellamento del circolo polmonare che può ostacolare una diminuzione delle pressioni anche dopo un intervento di riparazione valvolare. Secondo gli Autori, nei pazienti con insufficienza mitralica, la più severa ipertensione polmonare e la sua maggior durata possono condurre a valori più ampiamente di ridotti di RV/PASP all’osservazione ecocardiografica prima dell’intervento. Al contrario, una ipertensione polmonare, quando presente nella stenosi aortica, ha maggiori probabilità di regredire nei pazienti sottoposti a intervento efficace. Infine, il cutoff per l’insufficienza tricuspidalica si trova a metà tra quello dell’insufficienza  mitralica e quello della stenosi aortica. Secondo gli Autori una spiegazione risiede nella sovrastima all’ecocardiogramma della funzione  ventricolare destra e concomitante sottostima delle pressioni polmonari per il rapido equilibrio tra pressione ventricolare destra e pressione atriale destra e apparente bassa velocità del getto.