Significato prognostico dell’infarto periprocedurale in pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST.

Inquadramento

Il significato prognostico dell’infarto miocardico periprocedurale (PPMI) è tuttora oggetto di controversia. La sua diagnosi, dopo una sindrome coronarica acuta, appare difficile e secondo le definizioni universali di infarto miocardico, possibile solo quando vi siano livelli post-procedurali dei biomarker di necrosi in aumento di almeno il 20%, in presenza di livelli pre-procedurali stabili o in fase discendente(1). Tuttavia, un tale criterio non è mai stato validato.

Lo studio in esame

Nei 6.724 pazienti sottoposti a PCI inclusi negli studi MATRIX e sottoposti a PCI, PPMI è stato aggiudicato prospetticamente secondo la II, III e IV definizione universale di infarto miocardico. La seconda definizione si basava solo su criteri laboratoristici (biomarker di necrosi), mentre la terza e la quarta necessitavano di criteri aggiuntivi (elettrocardiografici, angiografici, clinici per la terza, solo angiografici ed elettrocardiografici per la quarta). Per protocollo, tutti i pazienti eseguivano un prelievo pre-PCI e tre post-PCI entro le prime 24 ore. L’informazione relativa alla stabilità dei valori pre-procedura era riportata dagli operatori nelle relative CRF. Sono stati così diagnosticati 590 PPMI (9.0%) in base alla seconda definizione, 193 (3%) in base alla terza e 182 in base alla quarta (3%). Tali percentuali erano più elevate nei pazienti NSTE-ACS (15%, 5%, 5%) che nei pazienti STEMI (4%, 1%, 1%). I pazienti con diagnosi di PPMI avevano un’età più avanzata, una coronaropatia più complessa, maggior utilizzo di contrasto, procedure più lunghe. I 2 endpoint primari erano la morte per ogni causa e la morte cardiovascolare. Nei pazienti NSTE-ACS solo la IV definizione si associava alla mortalità per ogni causa (HR 2.08 [95% CI, 1.00–4.30] P =0.048) e a quella cardiovascolare (HR 2.62 [95% CI, 1.03–6.65]; P=0.043). Tali associazioni erano significative solo in presenza di criteri ancillari (definizione  III e IV). Gli aumenti di troponina, sino a 20 volte il limite massimo di riferimento, non avevano valore prognostico in assenza di criteri ancillari (vedi Figura). Non veniva osservata alcuna associazione tra PPMI e mortalità per i pazienti STEMI.

Take home message

La diagnosi di infarto miocardico periprocedurale in pazienti con NSTE-ACS sottoposti a PCI, ottenuta in base ai criteri della IV definizione di infarto miocardico, ha valore prognostico, associandosi significativamente al rischio di mortalità a 1 anno. Lo studio supporta quindi l’evoluzione delle definizioni di infarto miocardico periprocedurale.

Interpretazione dei dati

Il dato più rilevante dello studio è la conferma necessaria della presenza di criteri ancillari che si aggiungano all’incremento di troponina che segua alla procedura di PCI per diagnosticare un infarto periprocedurale (Type 4a MI secondo la IV definizione universale). Tra questi criteri ancillari, come mostra la Figura, solo le evidenze elettrocardiografiche assumono una rilevanza prognostica significativa. I criteri angiografici hanno un rilievo minore, mentre non deriva alcuna apparente informazione dalla presenza di sintomi suggestivi di ischemia miocardica. In tal modo, il presente studio conferma la validità della IV definizione di infarto miocardico applicata a pazienti con NSTE-ACS. È interessante il confronto dei   risultati di questo studio con una recente esperienza, pubblicata sulla stessa rivista (Circulation) da Armillotta e coll. L’incidenza di infarto periprocedurale, in quello studio, è stata del 17% (contro il 5% del presente studio). Leonardi e coll. riferiscono questa discrepanza alla diversa metodologia utilizzata per individuare l’infarto periprocedurale: infatti, solo nell’analisi degli studi MATRIX era ritenuta necessaria la stabilità o la discesa dei valori di troponina prima della PCI per porre una eventuale diagnosi di Type 4a MI. Un’altra differenza tra le due casistiche riguarda il valore  prognostico di incrementi isolati della troponina (>20% senza criteri ancillari) osservato nello studio di Armillotta e coll.^[1]Armillotta M, Bergamaschi L, Paolisso P, et al. Prognostic relevance of type 4a myocardial infarction and periprocedural myocardial injury in patients with non–ST-segment–elevation myocardial … Continua a leggere , mentre nella più ampia analisi MATRIX (nella quale la diagnosi di Type 4 a MI era aggiudicata prospetticamente da un comitato indipendente) questo dato non è stato riscontrato. Tuttavia, non va dimenticato che la casistica di Leonardi e coll. proviene da uno studio randomizzato con potenziali bias di selezione, mentre lo studio di Armillotta e coll. riguardava una serie di pazienti consecutivi “real world”, casistiche generalmente associate a maggiori complessità cliniche e anatomiche.

Editoriale: “Definizione universale di infarto miocardico correlato all’angioplastica coronarica percutanea nelle SCA: un cantiere ancora aperto”

A cura di: Matteo Armillotta, Francesco Angeli, Luca Bergamaschi, Carmine Pizzi – Department of Medical and Surgical Sciences (DIMEC), Alma Mater Studiorum, University of Bologna. Cardiovascular Division, Morgagni-Pierantoni University Hospital, Forlì

L’angioplastica coronarica percutanea (PCI) rappresenta la strategia di rivascolarizzazione più frequentemente utilizzata nei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA), sottoposti a trattamento invasivo. Negli ultimi dieci anni, i progressi nelle tecniche e nei dispositivi di rivascolarizzazione, insieme al miglioramento delle terapie farmacologiche, hanno ridotto il rischio di complicanze ischemiche periprocedurali, come la trombosi acuta di stent. Tuttavia, l’elevazione dei biomarker cardiaci dopo PCI resta un fenomeno ancora comune e può riflettere un ampio spettro di situazioni: dall’embolizzazione distale di detriti ateromasici all’occlusione di rami secondari, dalla dissecazione coronarica al mancato ripristino del flusso distale, fino a incrementi enzimatici di verosimile scarso significato clinico in assenza di qualsiasi complicanza procedurale^[2]Bulluck H, Paradies V, Barbato E, et al. Prognostically relevant periprocedural myocardial injury and infarction associated with percutaneous coronary interventions: a Consensus Document of the ESC … Continua a leggere . Distinguere questi scenari in modo affidabile, attraverso definizioni diagnostiche che integrino biomarker e criteri clinici obiettivi, è fondamentale sia per la stratificazione prognostica del singolo paziente sia per la corretta interpretazione degli endpoint dei trial clinici. La definizione di infarto miocardico correlato all’angioplastica coronarica percutanea (PCIMI) ha subito importanti revisioni nel corso degli anni, con la progressiva introduzione di criteri ancillari obiettivi accanto alla soglia biochimica. Lo studio di Leonardi et al., pubblicato su Circulation nel gennaio 2026, offre su questo tema dati di notevole solidità metodologica^[3]Leonardi S, Landi A, Zito A, et al. Prognostic Implications of Evolving Universal Definitions of Periprocedural Myocardial Infarction in Patients With Acute Coronary Syndrome. Circulation. … Continua a leggere .  Attraverso un’analisi prespecificata del trial MATRIX, condotta su 6.724 pazienti con SCA sottoposti a PCI in 78 centri europei, gli Autori hanno confrontato prospetticamente l’incidenza e la rilevanza prognostica del PCI-MI in base alla seconda, la terza e la quarta Definizione Universale di Infarto Miocardico (UDMI), con aggiudicazione da parte di un comitato clinico indipendente cieco all’allocazione del trattamento. Il principale risultato dello studio è che solo la quarta UDMI si associa a un significativo aumento del rischio di mortalità per tutte le cause (HR 2,08) e cardiovascolare (HR 2,62) a un anno nei pazienti con SCA senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTESCA). La quarta UDMI definisce il PCI-MI come un incremento dei valori di troponina cardiaca superiore a 5 volte il 99° percentile dell’URL nei pazienti con valori basali normali. Nei pazienti con troponina pre-procedurale elevata ma stabile, con variazione ≤20%, o in riduzione, è invece richiesto un incremento post-procedurale >20%, purché il valore assoluto post-PCI raggiunga comunque almeno 5 volte il 99° percentile dell’URL. Tale criterio biochimico deve associarsi esclusivamente a criteri ancillari obiettivi, quali nuove alterazioni elettrocardiografiche/ecocardiografiche o complicanze angiografiche, con esplicita esclusione dei sintomi soggettivi^[4]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Eur Heart J. 2019; 40:237-269 . La seconda UDMI, al contrario, identificava eventi quasi tre volte più frequenti sulla base del solo criterio biochimico, ma privi di significato prognostico, rivelando una sovra-sensibilità che rischia di inflazionare i dati di incidenza senza apportare reale valore clinico. Nei pazienti con STEMI, il PCI-MI era raro e privo di valore prognostico indipendentemente dalla definizione adottata, il che suggerendo che questo endpoint debba essere abbandonato come misura di esito in tale popolazione. Un secondo messaggio di grande rilievo riguarda il ruolo dell’elevazione isolata dei valori di troponina post-PCI. Nella coorte MATRIX, incrementi fino a 20 volte l’URL, in assenza di criteri ancillari obiettivi, non si associavano ad alcun aumento della mortalità. Questo risultato sostiene con forza la  distinzione concettuale, centrale nella quarta UDMI, tra danno miocardico periprocedurale (injury), definito dal solo aumento dei biomarker senza evidenza obiettiva di complicanze ischemiche legate alla procedura, e PCI-MI, quest’ultimo definito dalla coesistenza di biomarker elevati e di evidenza obiettiva di complicanze ischemiche. Non tutti gli aumenti enzimatici post-PCI esprimono la stessa biologia: alcuni riflettono fenomeni benigni o legati alla complessità procedurale, altri segnalano un danno ischemico clinicamente rilevante. I dati del MATRIX trovano un confronto diretto  con i risultati del nostro studio pubblicato su Circulation nel 2025^[5]Armillotta M, Bergamaschi L, Paolisso P, et al. Prognostic Relevance of Type 4a Myocardial Infarction and Periprocedural Myocardial Injury in Patients With Non-ST-Segment-Elevation Myocardial … Continua a leggere . Nel registro prospettico AMIPE, condotto su 1.717 pazienti (1.412 nella coorte di derivazione e 305 in quella di validazione) con NSTEMI e valori di troponina stabili o in calo prima della PCI, abbiamo dimostrato che il PCIMI, definito secondo la quarta UDMI, si associa  a un rischio triplicato di mortalità a un anno, con un gradiente prognostico significativo tra danno miocardico periprocedurale senza e con criteri per il tipo 4a MI. Sul piano dell’incidenza, i due studi mostrano una discrepanza apparente, ma metodologicamente spiegabile: il 17% di PCI-MI da noi osservato nel registro AMIPE rispetto al 5% del MATRIX negli NSTE-SCA. Questa differenza riflette verosimilmente la più stringente selezione dei pazienti tipica dei trial randomizzati rispetto ai registri realworld, nonché la presenza nella nostra coorte di pazienti con funzione renale ridotta, fattore predittore indipendente di elevazione dei biomarker cardiaci. Va sottolineato in questo senso che il protocollo MATRIX escludeva esplicitamente i pazienti con una clearance della creatinina inferiore a 30 mL/min, una popolazione che nella pratica clinica reale contribuisce in modo rilevante all’incidenza di elevazioni post-procedurali dei biomarker^[6]Valgimigli M; MATRIX Investigators. Design and rationale for the Minimizing Adverse haemorrhagic events by TRansradial access site and systemic Implementation of angioX program. Am Heart J. … Continua a leggere . Sul versante della soglia biochimica ottimale, i due studi offrono prospettive complementari. Nel registro AMIPE abbiamo identificato una variazione relativa dei valori di troponina I superiore al 40% come soglia ottimale per la stratificazione prognostica, associata a un rischio di mortalità quasi quadruplicato a un anno. Tuttavia, in quello studio non abbiamo valutato in modo specifico il ruolo prognostico dell’elevazione isolata dei valori di troponina post-PCI in assenza di criteri ancillari ischemici. La maggior parte dei pazienti che superavano questa soglia soddisfaceva anche i criteri aggiuntivi per la diagnosi di PCI-MI, e abbiamo osservato che i pazienti con diagnosi completa di infarto di tipo 4a presentavano un rischio significativamente maggiore di eventi avvers,i rispetto a quelli con sola elevazione post-PCI dei valori di troponina. Concordiamo pertanto con Leonardi et al. nel ritenere che l’integrazione di criteri elettrocardiografici, ecocardiografici e angiografici possa fornire informazioni prognostiche incrementali rispetto alla sola elevazione biochimica. Dal punto di vista delle implicazioni per la ricerca clinica, lo studio di Leonardi et al. sostiene con forza l’adozione della quarta UDMI come definizione standard del PCIMI nei trial che arruolano pazienti con SCA, con due precisazioni importanti: questo endpoint non dovrebbe essere incluso nei trial su pazienti con STEMI, e il monitoraggio sistematico dei criteri ancillari obiettivi, in particolare le variazioni elettrocardiografiche, ecocardiografiche e le complicanze angiografiche, deve essere parte integrante del protocollo clinico e di ricerca. Infatti, i dati del MATRIX dimostrano che è proprio la combinazione di biomarcatori e criteri oggettivi a definire l’evento prognosticamente rilevante.  In conclusione, i risultati di Leonardi et al. e i dati del registro AMIPE sono tra loro  complementari e convergono su un messaggio centrale: la quarta UDMI rappresenta la migliore definizione attualmente disponibile del PCI-MI nelle NSTE-SCA, e il superamento delle definizioni esclusivamente biomarker based costituisce un progresso reale. Ciononostante, la soglia biochimica ottimale e il suo rapporto con i criteri ancillari rimangono questioni non del tutto risolte. Sono necessari studi futuri, condotti con disegno prospettico in popolazioni non selezionate, per affinare ulteriormente questi criteri diagnostici e tradurli in strumenti di stratificazione del rischio applicabili nella pratica clinica quotidiana.