Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in asymptomatic severe aortic stenosis?

Una signora di 72 anni, asintomatica, esegue un ecocardiogramma per la presenza di un soffio sistolico. L’indagine mostra una stenosi aortica severa (area 0.9 cm2) con un gradiente medio di 42 mmHg e una FE del 44%. Ipertesa, è ben controllata da ramipril 2.5 mg. Non ha co-patologie e l’obiettività non mostra segni di scompenso di cuore. Necessitando di una sostituzione valvolare (per quanto asintomatica, la FE è <50% e quindi vi è una raccomandazione di classe I secondo Linee Guida), quale opzione proporre alla paziente: chirurgica (SAVR) o percutanea (TAVI)?

Recommend TAVR – (Eltchaninoff H. | Department of Cardiology, Université de Rouen Normandie, INSERM U1096, Centre Hospitalier Universitaire Rouen, Rouen, France)

Bisogna considerare che la paziente è a basso rischio chirurgico sia considerando l’STS score che l’Euroscore II. In questa categoria di pazienti, il riferimento della letteratura è rappresentato dai dati a lungo termine degli studi PARTNER 3^[1]Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter aorticvalve replacement in low-risk patients at five years. N Engl J Med 2023;389:1949-60. ed Evolut Low Risk^[2]Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. Transcatheter aorticvalve replacement with a self-expanding valve in low-risk patients.N Engl J Med 2019; 380:1706-15. che hanno mostrato una non-inferiorità della TAVI rispetto a SAVR in una popolazione di età sovrapponibile a quella della paziente in esame. Nella decisione poi bisogna tener conto dei desideri della paziente sulla tipologia di intervento cui accorda la sua preferenza (una lacuna nella presentazione del caso clinico), un aspetto importante che viene segnalato nelle Linee Guida^[3]Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2025;46: 4635-736. I vantaggi della TAVI sono evidenti: ospedalizzazione più breve, pronto recupero dall’intervento, rapido ritorno alle occupazioni consuete, soprattutto per una persona attiva di 72 anni. Questa decisione potrebbe essere riconsiderata solo in presenza di caratteristiche anatomiche che rendano la TAVI di difficile esecuzione o a rischio elevato, per impossibilità, ad esempio, di effettuare la procedura per via femorale, oppure per la coesistenza di patologie associate, come un aneurisma dell’aorta, una bicuspidia severamente calcifica, una coronaropatia complessa difficilmente trattabile con PCI.

Recommend SAVR – (Tseng EE1,2 and Thourani VH3 Department of Surgery, University of California, San Francisco Medical Center, San Francisco; 2 Department of Surgery, San Francisco Veterans Affairs Health Care System, San Francisco; 3 Department of Cardiovascular Surgery, Marcus Valve Center, Piedmont Heart Institute, Atlanta)

Esiste una discordanza tra Linee Guida nordamericane ed europee riguardo alle indicazioni per TAVI o SAVR nei pazienti con stenosi aortica severa. Le Linee Guida europee^[4]Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2025;46: 4635-736. pongono un cut-off decisionale a 70 anni; al di sopra di questo limite è preferibile la TAVI, mentre le Linee Guida nord-americane raccomandano decisioni condivise per età comprese tra 65 e 80 su base individuale, tenendo conto dell’attesa di vita e della durevolezza delle bioprotesi^[5]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association … Continua a leggere. Per la scelta della tipologia di intervento da effettuare nella paziente in esame, se è vero che abbiamo in letteratura il riferimento a 7 anni di follow-up del PARTNER 3, nel quale non sono emerse differenze significative nell’endpoint primario tra i due gruppi trattati con TAVI o SAVR, appare evidente una tendenza a una riduzione del composito di morte e stroke invalidante con la sostituzione chirurgica (HR TAVI vs SAVR, 1.31; 95% CI, 0.96-1.78). Anche la trombosi della protesi è risultata significativamente maggiore nel gruppo TAVI (HR 5.70; 95% CI, 1.29 to 25.25). Per pazienti con caratteristiche cliniche analoghe a quelle della signora in esame l’attesa di vita a 8 anni dopo SAVR è tra l’85 e il 91% e la durevolezza della valvola è ampiamente garantita oltre i 10 anni, mentre simulazioni ingegneristiche pongono l’età media delle protesi utilizzate per la TAVI a 8 anni. Inoltre, va considerato il problema della larghezza dell’anulus: una TAVI può essere effettuata in un anulus piccolo, ma se fosse necessario dopo anni un reintervento, una TAVI-in-TAVI può non essere effettuabile (e la chirurgia per espiantare una protesi TAVI e reimpiantarne una protesi chirurgica ha una mortalità tra il 12 e il 15%). Se invece si impianta dapprima una protesi chirurgica dopo aver dilatato l’anulus, si potrà ricorrere in futuro, se necessario, a un intervento di TAVI-in-SAVR.