Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management of atrial functional mitral regurgitation: an expert opinion paper

L’insufficienza mitralica funzionale di origine atriale (AFMR) è un sottotipo clinico della FMR, che si caratterizza per un rimodellamento dell’atrio sinistro in assenza di una disfunzione ventricolare sinistra^[1]Kagiyama N, Mondillo S, Yoshida K, Mandoli GE, Cameli M. Subtypes of atrial functional mitral regurgitation: imaging insights into their mechanisms and therapeutic implications. JACC Cardiovasc … Continua a leggere . La sua fisiopatologia è intrinsecamente correlata alla fibrillazione atriale e allo scompenso a FE conservata (HFpEF), frequenti nelle persone anziane. Si distingue dall’insufficienza mitralica funzionale di origine ventricolare, perchè la FE è >50% in assenza di una dilatazione del VS. La sua prevalenza, tra le insufficienze mitraliche funzionali, è di circa il 40% e la sua prognosi non è favorevole, simile a quella dell’insufficienza mitralica funzionale ventricolare^[2]Pagnesi M, Adamo M, Sama IE, et al. Impact of mitral regurgitation in patients with worsening heart failure: insights from BIOSTAT-CHF. Eur J Heart Fail 2021;23:1750-1758. doi:10.1002/ejhf.2276 .  La patogenesi di AFMR ha alla sua base un rimodellamento dell’atrio sinistro, comune-mente nei pazienti con fibrillazione atriale. La dilatazione dell’anulus mitralico è sempre stata considerata la causa principale del rigurgito cui si accompagna anche l’assenza di contrazione dell’anulus in sistole; tuttavia non deve essere sottovalutato il ruolo patogenetico della restrizione del lembo posteriore mitralico. Il termine “atriogenic leaflet tethering” coniato da Silbiger et al.^[3]Silbiger JJ. Mechanistic insights into atrial functional mitral regurgitation: Far more complicated than just left atrial remodeling. Echocardiography 2019;36:164-169. doi:10.1111/echo.14249 descrive lo spostamento dell’anulus posteriore verso l’esterno della parete del VS e conseguente riduzione dell’area del lembo posteriore disponibile per la coaptazione con tethering del lembo posteriore per incremento della distanza tra l’anulus e il muscolo papillare (vedi Figura). Inoltre, vi è tethering anche del lembo anteriore in conseguenza della torsione antioraria dell’anulus anteriore. Questo meccanismo patogenetico è stato confermato in studi ecocardiografici tridimensionali^[4]Zoghbi WA, Levine RA, Flachskampf F, et al. Atrial functional mitral regurgitation: a JACC: cardiovascular imaging expert panel viewpoint. JACC Cardiovasc Imaging … Continua a leggere. Un’indagine ecocardiografica accurata è essenziale prima di una eventuale procedura di riparazione transcatetere, in quanto i risultati sono migliori se è prevalente il meccanismo della dilatazione anulare (Carpentier tipo I), mentre l’intervento percutaneo è meno efficace se è prevalente il meccanismo della restrizione del movimento del lembo posteriore (Carpentier IIIb)^[5]von Stein P, von Stein J, Hohmann C, et al. Atrial functional mitral regurgitation subtypes undergoing transcatheter edgeto- edge repair: suboptimal outcomes in atriogenic hamstringing. JACC … Continua a leggere. Il controllo del ritmo con il ripristino del ritmo sinusale permette di migliorare la contrattilità atriale, riducendo l’entità di AFMR. Lo studio ELEVATE, attualmente in corso, sta verificando se l’ablazione trans-catetere migliori la severità del rigurgito in pazienti con AFMR severa, combinata con fibrillazione atriale persistente, rispetto alla sola terapia medica.