Left bundle branch pacing: state of the art and future directions

Il pacing dell’area della branca sinistra (LBBAP) è stato introdotto nel 2017 sulla base del concetto di “pacing oltre la sede del blocco”, con lo scopo di risolvere alcune criticità del pacing biventricolare nella terapia di resincronizzazione cardiaca, quali l’alta percentuale di “non-responder”, le difficoltà nel reperire una vena target adatta, la stimolazione del nervo frenico. Avendo una ampia area target, LBBAP permette una cattura del sistema di conduzione con una bassa soglia di stimolazione, una stabilità di pacing nel tempo e un outcome favorevole del paziente. Il fascio di His, la branca destra e il lembo settale della tricuspide sono correlati anatomicamente a LBB e fanno da guida iniziale per la procedura. I potenziali registrati sul versante destro del setto suggeriscono la presenza della branca destra, che non rappresenta il target della procedura. È necessario invece ottenere i potenziali della branca sinistra e fissare l’elettrodo mantenendolo perpendicolare al setto durante l’impianto, monitorando il potenziale LBB e assicurando una precisa profondità per evitare la perforazione. LBBAP può essere divisa in 3 tipi (Figura): LBBP, preferibile perchè bypassa i blocchi sia hisiani che della LBB (pallini verdi); LVSP denomina il pacing settale ventricolare sinistro (pallini arancioni), mentre LBBAP indeterminato corrisponde a un’incerta stimolazione della LBB. Benchè LBBP non si sia ancora affermata quale prima opzione nei pazienti con scompenso cardiaco, la FE depressa e il QRS allargato in attesa di ampi studi randomizzati, le Linee Guida più recenti la definiscono ragionevole in presenza di FE tra il 36% e 50%, oppure di FE ridotta a causa di un alto burden di stimolazione destra, mentre per i pazienti in scompenso con blocco di LBB e FE ≤35%, essa è considerata un’alternativa se il pacing biventricolare non soddisfa i necessari criteri anatomici o funzionali^[1]Chung MK, Patton KK, Lau C-P, et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm. … Continua a leggere. Alcuni studi indicano che LBBP offre un outcome migliore rispetto al pacing biventricolare oltre ad avere un maggior costo-efficacia nei pazienti in scompenso e blocco di LBB, inclusi quelli con cardiomiopatia su base non-ischemica^[2]Wang S, Xue S, Jiang Z, et al. Cost-effectiveness ratio analysis of LBBaP versus BVP in heart failure patients with LBBB. Pacing Clin Electrophysiol. 2024;47:1539–1547. doi:10.1111/pace.15077..